糖尿病第二大国的逆转试验

　　如果可以在今后10年内将慢性病死亡率在现有趋势基础上每年降低2%，将会给中国带来360亿美元的累计经济效益。

　　“我要跟他们斗争”

　　纪立农的临时办公室，在北京人民医院一栋老宿舍楼的二层，炸油饼和包子的味道从门缝飘进来，源头是旁边的员工食堂。简陋的房间里，书桌、柜子、地面，被一摞摞的书和资料堆满，上面薄薄的一层灰尘预示主人的疏于清理。

　　“反正回头要搬，懒得收拾。”这个今年46岁的医生，不是那种滔滔不绝的讲者。他不太爱开口，说话的声音很低，加上天生笑眯眯的表情，感觉上很温和，甚至有点漫不经心。他自己也承认，“我是一个要催债人推着做事的人”。

　　正因为如此，“斗争”，这样一个坚硬确定、带着革命年代味道的词从他口中说出的时候，会让人有一瞬间的惊诧。

　　他简历上的头衔很多:北京大学人民医院内分泌科主任、北京大学糖尿病中心共同主任、中国医师协会内分泌代谢医师分会会长、北京市糖尿病学专业委员会主任委员、国际糖尿病联盟(IDF)理事、国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区(IDF-WPR)糖尿病政策组成员、《中国糖尿病》杂志主编……

　　然而在这一刻，坐在面前的，是作为首席科学家的纪立农，搓着手，两眼发亮地介绍着由他设计并主持的北京糖尿病前期干预和逆转研究(BPRP)。由北京市科委投入800万元人民币、北京地区31家医院共同进行的这项研究，将在2007年到2010年这3年中，对入选的2000名处于糖尿病前期状态的人随机分组，加以生活方式干预和药物干预。通过试验结束后得到的数据，就可以对干预手段的有效性和安全性做出评判。和以往在糖尿病前期人群中所做的研究不同，这项研究的目标是让糖尿病前期的人逆转回到正常血糖状态。

　　1921年，艾略特·加斯林(Elliot Joslin)——哈佛大学加斯林糖尿病中心(Joslin Diabetes Center)的创始人，在《美国医学联合会杂志》上写过这样一段话:

　　“在新英格兰的一个小镇……在宁静、榆树成荫的大道边曾经矗立着3栋房屋……这3所房子曾住过4个女人和3个男人，其中6人最终死于糖尿病。尽管他们毗邻而居，且死于同样的病症，但是当时没有人想到这是一种流行病。相反，如果患者死于猩红热、伤寒或者肺结核，那么地方和国家的卫生部门就会做出紧急反应，采取措施发现传染源和预防复发。但是由于该病是糖尿病，而且从发病到死亡的间隔时间较长，这种灾难便被忽视了。”

　　在加斯林糖尿病中心学习过3年、又当了两年客座副教授的纪立农，对这段后来被收入全球权威糖尿病教材《加斯林糖尿病学》(Joslin's Diabetes Mellitus)的话再熟悉不过，而还在北京医科大学读书的时候，他的老师便已经谆谆教导，一个好的医学院毕业生应该是集医、教、研为一身。他很明白，自己要做的事情不止是当一名一下午看十几个专家门诊的主任医师，还要让他所知道的灾难为人所知，并且找出科学的解决办法。

　　尽管有点晚，但作为流行病的糖尿病所带来的种种危害的信息，已经开始被传达转告。

　　2005年，世界卫生组织发布了一份名为《预防慢性病:一项至关重要的投资》(Preventing Chronic Diseases: A Vital Investment)的报告，报告中一个与中国有关的数字庞大得令人吃惊:5580亿美元——按现在汇率，大约3.9万亿人民币。这是中国从2005年到2015年，由于心脏病、中风和糖尿病导致过早死亡而将损失的国民收入估值(按购买力平价计算)。值得注意的是，统计显示，绝大部分心脏病与中风与糖尿病有关。

　　在表明问题的严重性后，报告也给出了解决方案:如果可以在今后10年内将慢性病死亡率在现有趋势基础上每年降低2%，将会给中国带来360亿美元的累计经济效益。

　　值得一提的是，中国卫生部副部长王陇德在为这份报告而写的序言中，表现出相当积极的姿态。他表示，全国慢性病控制网络正在建设中，而对慢性病流行状况进行的监测以及干预也正逐步展开。

　　经济学中的成本/收益计算是促成决策转变的重要因素，毕竟，80%的二型糖尿病可以预防，即使发展成为糖尿病，如果可以在早期对血糖和并发症加以有效控制，医疗开支也并不高。一项研究显示，中国的城市居民中，一个没有并发症的糖尿病患者直接医疗花费是451美元/年，但在出现并发症后，数字就上升到了1694美元/年。

　　预防的重要性成为共识，但如何预防？世界卫生组织给出的建议，只有笼统的健康饮食结构和积极锻炼。可是，怎样才是健康的饮食结构？对一个正常人的膳食建议，是否适用于一个已经有比较高糖尿病风险的人？每天散步一个小时和跑步机上狂奔15分钟相比，哪个才算积极的锻炼？林林总总宣称可以预防糖尿病的药物，到底是不是真的有效？一些已经在开始使用的预防措施，风险收益比是否足够支持扩大推广？

　　在互联网上，似乎可以找到所有这些问题的答案，无数时刻准备着的健康专家给出各种各样的建议，但它们的背后很少有科学证据支持。

　　“现代循证医学的一个基本原则，是任何决定——包括临床医生的诊断和治疗方案、专家制定的治疗指南，以及卫生部门的卫生决策——都应当基于临床科学研究所获得的客观可靠的证据。”纪立农表示。

　　而这些证据，只能来自需要大量时间、金钱和人力投入的流行病学调查和临床研究。令人遗憾的是，直到最近，我国的这类调查研究仍寥寥可数，甚至作为一切基础的糖尿病患病率，权威数字也只能追溯到2002年8月到12月进行的“中国居民营养与健康状况调查”。在那次调查中，通过对全国六类地区的98509人进行血糖测定，得出18岁以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。有专家指出，受限于调查时间和抽样人群，这个数字很可能并不反映真实情况，最可能从预防中获益的糖尿病前期人群——中年人和青年人，因为调查时段局限于这些人的白天上班时间，几乎未被覆盖在内。

　　具有讽刺意味的是，国际上第一个随机分组、以单纯生活方式干预预防糖尿病的临床试验，是上世纪80年代中期由中日友好医院和大庆油田总医院共同进行的“大庆糖尿病预防前瞻性研究”。该项研究表明，以控制饮食和增加体力活动为主要内容的生活方式干预，可以在高危人群降低糖尿病发病率42%。后来广为引用的美国糖尿病预防计划(DPP)和芬兰糖尿病预防研究(DPS)，都是受到大庆研究的启发而设计进行的。然而，大庆研究的结果并没有转化为公共卫生决策，后续研究也无以为继，新成长起来的一代中国糖尿病医生，更多的在讨论以国外人群为目标进行的临床实验结果，大庆试验渐渐被遗忘。