新医改：价格机制扭曲 寻医药价格机制合理节点

　　医改第四辩：如何寻找医药价格机制“合理”节点

　　像其他国家一样，医药作为特殊产品，中国也对其进行价格管制。但由于“以药养医”体制，药品价格机制中混杂着补医的内容，再加上现行新药审批管理弊病，导致“管制”和“反管制”之间博弈，出现药价虚高、医务技术价格扭曲等医药价格“怪象”。

　　在以药养医体制尚未破题下，药和医的价格界限难以厘清，而药品的真实价格成为道不明的黑洞。医疗体制尚未有“伤筋动骨”式的改革，价格管制或许继续成为行政部门强化管制权的一种狡黠。

　　医药价格管制是否有必要？政府定价的科学依据在哪里？价格可否由市场来定？建立一个合理价格形成机制，一直是医药作为特殊产品的难题。

　　对此，对外公布的新医改方案给出一个定调原则：医药价格政府管制，同时，探索“科学、合理”的定价机制。

　　10月19日，中国药学会药物经济学专业委员会正式成立。这个由价格主管部门官员、医保部门代表、行业协会代表、药学专家组成的专业委员会，试图借用国际通用的“药物经济学”来遁寻药物定价的科学合理基础。

　　新医改方案中提出，对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济行评价制度。这一表述，使得研究药物经济学的专家颇为兴奋，即这意味着今后新药审批、药品定价将引入药物经济学理念。

　　显然，单凭药物经济学并不能解决中国医改中复杂的医药价格难题。提高医务劳动技术价格、剥离药价上的补医内涵、更多发挥医保“身上”带有的市场机制，即对医药价格的“谈判”作用，才能真正使得医药价格回归合理。

　　“药物经济学”破解定价难题？

　　“药物经济学是为医药管理提供经济学参考依据。”10月19日，在中国药学会药物经济学专业委员会成立大会上，作为该委员会副主任委员、国家发改委药品价格评审中心主任吕凤霞表示，药物经济学将为药品定价提供科学依据。

　　所谓药物经济学，是指将经济学原理和方法应用于评价临床药物治疗过程，并以此指导临床医生制定出合理的效果处方的一门应用性学科。简单而言，就是用经济学原理来考量药物的社会价值，如是否有利于全社会卫生总费用控制和有效利用等。

　　从国际经验看，如澳大利亚、日本等，药物经济学的成果，在临时合理用药、药品资源的优化配置、新药的研究开发，及费用控制中发挥作用。

　　显然，中国复杂的医改难题也使政策制定者们看到了这点。

　　首先，“如何科学评价药品的价值是药品定价需要研究的内容”。当日会上，吕凤霞表示，药物经济学可在药物定价方面发挥作用，如药品价格是价值的货币表现，而药品的价值应该从药物治疗的成本和收益两方面综合考量，以是否能够降低全社会医疗费用，实现药物资源的有效利用作为评价标准。

　　实质上，对药品定价部门而言，如何科学定价药品，一直是各级定价部门面临的棘手问题。

　　目前，药品定价基本原则是，依据社会平均成本，但定价部门是无法科学计算出来的。如当前不同制药企业的生产成本构成不同，而且由于地区经济发展不平衡，社会平均成本难以计算。因此，药品定价部门往往根据企业的报价来制定，政府处于严重信息不对称地位，再加上对企业虚列成本缺乏有效的监督和审查手段，甚至导致政府定价远高于市场成交价。

　　除了成本核算难，药品定价如果单凭成本评价，也未必能达到优化整体卫生资源的目的。如对层出不穷的各种新药、创新药，如何去评价和定价？某些新药可能生产成本高，疗效也好，但是否会引发社会卫生费用总体增高？

　　对此，吕凤霞表示，药品的复杂性决定了其价值体现在多个方面，包括临床效能、有效性稳定性，质量疗效指标、创新的程度、处方量以及与同类药治疗同等病的总费用对比等。考量上述多种因素，定价部门要改进定价方法，药物经济学可提供更科学的依据。

　　“不仅看成本，要看临床价值和健康产出。”该委员会主任、北京大学光华管理学院教授刘国恩总结药物经济学将带给药品一个更合理的评价，例如对药品带来的“健康”进行货币量核算。

　　从当日会上信息看，专家们认为，除了定价，药物经济学还可以作为医保目录制订者的参考依据。即在医保目录中通过药物经济学对申请进入医保目录的药品进行评价，选取合适的药品，也就是医保根据其来核定报销范围。

　　扭曲的医药价格机制

　　面对中国现行的医药价格机制，在中国医改中，药物经济学能否发挥在国外实践中的一样效用？

　　“药物经济学的应用，还面临着很多困难和现行政策限制，尤其在定价领域。”当日会上，一位来自人力资源和社会保障部的有关人士直言，在中国目前的药品价格机制背景下，使得药物经济学一直停留在学术领域，而难以转化到政策制定环节。

　　如按现行药品价格规定，药品在流通环节中，采取“顺价作价”原则，即规定医院可以获取加价15%“卖出”，获得的利润作为医院运营费用补偿。

　　“公众拿到的药品价格，本身就混杂着医务工作者的技术劳务成本，而不仅仅是生产成本。”上述医保部门人士称，对于这种价格机制，药物经济学很难作出回答。

　　目前，我国医药价格形成机制中存在多种问题。

　　首先，医务人员的劳动、技术、人才培养等劳务价值体现不够，导致众多医院只能通过大量消耗医疗用品和药品来获取补偿。由此诱发了诊治过程中检查繁多、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。如在我国平均门诊费用和住院费用中，药费占比近50%，检查和耗品占20%以上，而劳务费用仅占15%以下。

　　同时，“顺价加价”政策，即医院可以在进药价格上加价15%“卖出”，加剧了医院对高价药的偏好。

　　作为药品价格机制的另一内容——“准入门槛过低”的药品审批制度，也使得药价一路飙升。

　　按目前的药品审批办法，凡是未曾在中国境内上市销售的药品均可申请注册为新药，已上市药品改变了剂型、规格、给药途径或者增加了适应症，都可以按新药申请。由于定价部门在定价时，会考虑“新药”的研发等成本，鼓励创新，因而，这种“新药”可以单独定价或企业自主定价，也就是可以以翻倍价格上市。

　　“药品审批、定价、使用分属不同部门管理，部门间缺乏衔接。”一位参与会议的医改专家分析。药品市场的准入权属于国家食品药品监督管理局，而药品的定价权属于发改委和省级物价部门，定价部门在遭受“新药价高”指责时，常会把原因归结为审批环节。

　　市场定价还是政府定价？

　　针对目前错综复杂的医药价格机制，新医改方案给出一个改革原则，即一方面坚持医药价格政府管制，另一方面去探索“科学、合理”的定价机制。

　　政府管制医药价格仍是新医改方案展现的主调。体现在医疗服务价格和药品价格两方面。为了使得医和药的定价更“合理”，新医改方案分别就两方面提出了改革思路。

　　医疗服务价格方面，对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，并根据不同级别医院性质，实行分级定价。

　　药品价格机制改革思路是，改进定价方法——对新药和专利药逐步实行上市前药物经济性评价，对仿制药品实行后上市价格从低制度。同时，允许开展“差别加价”(即低价药高加价，高价药低加价)探索。

　　而对于解决药价里含有“补医”的问题，新医改方案提出办法是，收取药事服务费，即允许收取处方费，以此来体现医务工作者的技术劳务价值。

　　事实上，无论新医改方案中列出哪种“合理科学”的定价方式，在医药价格机制领域，仍面临政府定还是市场定的争议。

　　其中，支持政府管制价格的观点不少。如中国药科大学教授马爱霞撰文表示，纵观某些国家控制药品定价的经验可以发现，实施政府定价的药品范围都比较大，例如法国95%的处方药，日本全部的处方药都在政府定价范围之内。

　　“许多处方药还游离于政府监管之外，这不仅不利于保障人民用药权，也无法对药品市场价格实施有效干预。”马爱霞称，反观我国政府定价范围，仅为药品品种的20%，她建议应该将全部处方药都纳入政府定价范围。

　　然而，另一方观点，即质疑政府管制医药价格效果的声音一直不断，其中，以北京大学中国经济研究中心教授周其仁为代表。周其仁担心价格监管机关无法掌握行医成本和药品成本，因为，“成本调查”名目繁多、误差层出不穷。作为一个各地差异很大的大国，很难计算出一个“平均成本”。

　　和周其仁持有同样观点的专家们最大的担心是，政府部门能否核算清楚医和药的成本？

　　目前全国6000多家药厂、几万个品种规格药品价格由政府具体负责核定制定价格或指导价格。而根据2001年《全国医疗服务价格项目规范(试行)》规定，定价部门要对4000种医疗服务项目进行价格管制。

　　“怎么衡量也是一个超级庞大的工程。”周其仁称，如果按全成本法调查，取数、分摊、归类、加总、平均、定价，一个政府机构怎么能忙的过来。

　　质疑政府价格管制的观点持有者们，更相信通过市场机制来确定价格的意义。

　　“关键是引入市场竞争机制。”医改“市场派”代表、北京大学政府管理学院教授顾欣认为，真正的价格是供求市场上供需双方“谈”出来的，而“医保”作为代表需方可以跟医疗服务提供方去“谈判”出一个合理的医药价格。

　　“别人点菜，别人定价，最后我来买单。”当日会上，一位来自人保部的有关人士表示，现在医保没法对医疗服务和药品价格的“谈判”作用，因为价格和项目都是其他部门定好了，医保只负责支付。

　　“尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。”中国社科院研究员朱恒鹏分析，如果发挥市场机制如医保去“谈判”医药价格，前提是供方市场是竞争的，即医保可以跟很多医疗服务供应者“谈判”，而不仅仅是具有垄断性质公立医院。如果是垄断性的供方，价格是无法“谈”下来的。也就是说，必须改革现行的医疗服务体系，放开医疗服务市场，让更多的供应者进来。