医改滞后根源在财政和价格制度 医药分利是关键

　　由销售企业将5000种药打包集中采购供应医院

　　“南京版本”能否破解医药分家难题

　　本报记者 李松涛

　　11月25日，南京，一个“医疗体制改革与医药分开”的理论研讨会召开。几乎让所有记者都觉得新鲜的是，主办方给每个与会者都提供了一本党的十七大报告。

报告中，明确提到了要“坚持公共医疗卫生的公益性质”，实行“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。

　　医药分利是关键

　　“我们现在要讨论的已经不是医药要不要分开，而是怎么分开。”中国药学会医院药学专业委员会委员陈秋潮这样说。

　　按照陈秋潮提供的数据，我国的医疗费用以每年30％的速度增长，远远超出了国内生产总值10％左右的增长速度。在卫生费用中，药费占到了44.4％。1990年到2001年，我国药品总费用从418亿元增加至2303亿元，人均药费从36元增加至180元。

　　“以前是医生建议用某种药，由药房采购，现在是药房主任说了算，医生得按照药房的要求开药。”北京大学第一临床医学院教授钱荣立说，希望在流通环节上就能把那些乱七八糟的药挡在外面。

　　然而，从药品生产企业到医院，药品的流通要经历数十道环节，经过这些环节，药品的价格不断上涨，有些药的价格甚至能涨上百倍。“附着在医疗肌体上的负担太重，利益链太长。”南京医药股份有限公司董事长秘书李海林说，药品不会因为参与者多就增加疗效，反而会出现相反的结果。

　　“现在的医保没有办法对医院用药发挥制约作用，致使用药不合理，市场竞争无序。”中国医院协会经济管理专业委员会高级顾问杜乐勋说，当前是医药不分开、处方外放难，医院药房仍然占据药品消费市场的垄断地位。

　　2006年9月5日，国家发改委发布《医药行业十一五发展指导意见》，提出要在5年内根本改变以药养医的局面。“我觉得以药养医根本就是一个假命题。”杜乐勋认为，造成这个假相的原因就在于计划经济时期形成的医疗价格机制借口医院供方福利性预算投入，人为降低医疗服务价格，伪造了以药养医的假相。

　　杜乐勋觉得，医改问题表面上是医院改革滞后，根子在财政和价格制度的改革滞后。应该实行需方竞争定价法。医药商品具有公益性，需要政府积极干预，政府干预下的药品价格就是政府主导下“需方专家同行评议”制定基本药物目录，公立医院必须执行这个目录，基本药物费用总量控制价格。

　　当前，对于医药分开，社会上有很多不同的表述，比如医药分开、医药分业、医药分家、医药分利、医药分权、医药分管等。在中国医疗保险协会副会长兼秘书长熊先军看来，关键是医药分利。

　　“计划经济的医疗卫生体制是导致医药始终分不开的深层次原因。”熊先军说，在这个体制下，政府垄断办医院，财政又无力承担，医生由于是定级收入，降低了技术劳务收费，只能通过药品、医疗设备加成来弥补。

　　医药分开之后会出现什么情况？熊先军称，一是政府加大财政投入，二是医院提高技术劳务收费。

　　“五心药学采购包”

　　对医药分开，南京医药股份有限公司提出了一个药事管理集成服务的方案——五心药学采购包。这个方案的思路是，通过与药品生产企业的合作，用底价拿到优质的药品，集中提供给医院。根据设计，这个方案涵盖5000个品牌药。

　　“药品的可替代性很强，只有5％的药品不可替代。”李海林说，目前国内最大的三甲医院的药品总数不超过2500个，全国医保目录也只有2033个品种。每个医生在其从业生涯内开出的药品不超过100种，其中最常用的前30位品种占据销售额的80％。对每个消费者来说，治疗一种疾病通常需要的药品平均在5种以内。

　　但让李海林觉得麻烦的是，很多高质优价的药品进入不了现有的医保目录，而一些价格虚高的药品反而在医保目录中。

　　李海林告诉记者，药品市场的竞争让生产厂家大做药品广告、给医院医生药品回扣，这些都会计算在药品价格内由消费者承担。设计药学采购包就是想把这部分费用挤掉。

　　国内一家药企生产的氯雷他定给南京医药股份有限公司单价只有4元钱，而同样的药品，一家外资药企的价格则达十几元。“我们是想让生产企业少做一些广告，不要再给医院医生回扣，纳入到我们的这个采购方案中，价格低了但销售量会大，不必要的费用减少了，其实利润可能会增加。”李海林说。

　　据了解，目前已经有鲁抗、东北总厂、南京同仁堂、江中等500多家生产厂商与南京医药股份有限公司达成合作伙伴。

　　“我们把流通环节的利润控制在10％以内。”李海林说，在提供的采购包内，单价5元以下的药品占60％，10元以下的占80％，20元以上的只占5％。

　　为了保证提供药品的安全有效，南京医药股份有限公司对采用这种采购方式的每家医院提供50万元的保证金。在推广初期，医院也可以在这个采购包的范围之外采购一定比例的药品。

　　新方案动了谁的利益

　　尽管对这个方案作出了肯定的评价，但北京大学第一临床医学院主任医师钱荣立对这个方案的实施仍然担心，毕竟把医院的一部分利益拿掉，医院很难轻松接受。

　　“恰恰在医院药房这个环节上存在各方面利益，因此推行这个方案恐怕比较困难。”钱荣立说，我国医院的现状就是以药补医，如果没有了药房的利润，再没有政府到位的补贴，医院和医护人员的收入状况都会受到影响，医院的经营怎么办？

　　“推广这种做法，就需要政府来解决医护人员的合理利润。”李海林说，可以肯定的是，如果医院能够用这种方式采购药品，采购成本可以降低50％，等于是给医院节流。

　　“我们组织各个领域的专家按照不同的医院提供不同的处方集和协定处方。”李海林说，这样也能让医生少开大处方。

　　按照李海林的设想，医院采用这种方式购药，在出售给患者时，可以分段进行不同比例的加价，进价越低的药可以加价的比例越高，进价高的药则加价比例低。

　　据了解，今年6月，南京医药股份有限公司已经与几家部队医院展开合作，试行了这种药品集团化采购。根据这几家医院反馈的情况看，医生吃回扣现象基本被控制，一些疗效好、安全、价格较低的药品开始取代高价药的使用，患者的药费出现下降。

　　在南京，由南京医药股份有限公司进行药房托管的南京红十字医院也采用了这种方式批量购药。该院院长李元淮告诉记者，由于减少了中间环节，实现了低价位采购，为让利百姓提供了可能。他们共同协商淘汰了近40种虚夸功能效用和虚高定价的新特药品，增补了质优价廉的药品。比如单价0．41元的青霉素，每月用量近两万支。单价0．67元的金霉素眼药膏，每年用量超过1万支。0．5元一板的速效伤风胶囊、1元一板的复方新诺明片等，尽管都没有进入省、市医保目录，但仍然在使用。

　　“由于药价让利，患者增多，门诊量上升，也提高了医院的经济效益。”李元淮说。

　　李海林表示，药品价值链是可控的，作为一家药品流通企业，南京医药股份有限公司想给政府提供一种思路，也希望政府组织药学、医学、医保、物价等方面的专家对方案联合论证。