1980年以前,乡镇卫生院提供预防保健服务的所有经费均有政府经费补偿,但到了1993年,政府经费只能补偿人员工资支出的60%。
更严重的是,公共卫生机构不得不谋求“开源节流”。“开源”就是创收,比如对必须提供的服务从免费改为收费,如计划免疫等;“节流”就是缩减原来免费提供的公共卫生服务项目,如疾病监测、健康教育等。
萧庆伦对此评论说:“20多年来中国整个疾病预防体系,特别是农村的疾病预防体系逐渐崩溃。没有人乐意和专心做卫生和疾病监督;很少对保健、卫生人员进行专业培训;流行病发生多少、程度如何、如何上报、如何应对,这些机制已经完全缺失了。”
缺少经费、缺少机构、缺少人员、缺少保障——非典型性肺炎呈现出的中国公共卫生现状令人心惊肉跳。
从脆弱的公共卫生体系纵深看去,中国医疗卫生事业的发展路径引起社会广泛关注。于是,公众“看病难、看病贵”的呼声开始响亮,“小病拖、大病扛”、“一人得病,几代受穷”等民谚迅速流传。
卫生体制罹患“美国病”
在实行计划经济的上世纪六七十年代,中国农村依靠赤脚医生、农村合作医疗和农村医疗卫生预防保健网这“三大法宝”,向农民提供最基本的公共卫生保障,其成就被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。
在改革开放启程的1978年,中国的GDP仅为3000多亿元。在非典型性肺炎肆虐之时,中国的GDP已突破10万亿人民币。收入增加了,维护健康却难了、贵了。在香港中文大学王绍光教授看来,这是因为中国的医疗卫生体制似乎患上了“美国病”:医疗费大幅攀升、医疗服务非常不公平,医疗资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。
王绍光在非典型性肺炎爆发后撰写的《中国公共卫生的危机与转机》一文,竟一时洛阳纸贵。
公众纷纷反思中国医疗卫生体制改革,矛头指向之一,即改革开放以来政府部门对卫生事业“产业化”、“市场化”的改革倾向。
事实上,学界至今仍未能对“市场化”、“产业化”的概念界定取得共识。比较一致的看法是,政府自身的筹资职能必须强化,主导作用需要加强。
从医疗保障制度来看,据卫生部2004年公布的第三次国家卫生服务调查主要结果,城市没有任何医疗保险的人口占44.8%,农村没有任何医疗保险的人口为79.1%,这部分人群没有任何医疗保障制度为其抵御疾病造成的经济风险。
从公众诟病最多的大型公立医院来看,政府拨付的经费亦不足支撑医院的运转。上海第二医科大学附属仁济医院院长范关荣2005年在接受本刊记者采访时直言,仁济医院2004年的总收入是9亿多,其中政府补贴只占支出数的3.5%。
据本刊记者了解,公立医院为了应对外资医院、同级别公立医院等的竞争,竞相大兴基础设施建设以改善就医环境、大量购买高新设备以吸引患者等,这些钱往往出自贷款,为了还贷,不得不提高医生的业务指标,把医生的个体收入和医院的业务收入挂钩,导致医生在诊疗中自觉不自觉地从经济利益出发,大处方、大检查的情况普遍。
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋作过一个比较:1986年中国各级政府财政卫生拨款122.23亿元,占当年中国卫生总费用315亿元的38.69%,2003年,中国卫生总费用6584.10亿元,假设按照1986年的投入比例,政府财政拨款当是2547.38亿元,实际上,2003年政府仅仅拨付款项1116.94亿元。
“换言之,卫生部门为政府节省了1430.44亿元。卫生部门的钱从何处来?就是‘不给钱给政策’从病人那里收来的。细算下来,人均约110元,占当年人均卫生费用509.50元的21.61%,看病哪能不贵?”杜乐勋说。
“不给钱给政策”的大气候是怎样形成的呢?
杜乐勋说,十年动乱后,中国卫生机构损失很大,职工群众的积极性低落,卫生服务的供给严重缺乏。医疗服务价格低下,医院赔本经营,越办越穷,靠吃国有资产的老本维持生存。群众就医的需求大大超过医疗服务的供给,看病难、住院难、手术难的矛盾十分尖锐。当时,卫生部门面临的主要问题,是怎样才能够使需要治疗疾病的群众“有医有药、能防能治”。
在这样的情况下,卫生改革的目标首要就是改变政府独家办医的局面,鼓励多种形式办医,同时,在公立医院采取各种措施调动职工的积极性,包括发放奖金、多劳多得等,努力克服医院职工吃大锅饭的现象。
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