宁夏新生儿携“超级细菌” 围堵策略尚存在漏洞

　　宁夏新生儿携“超级细菌”

　　围堵策略尚存漏洞

　　研究人员在两名从未到过印度或巴基斯坦的宁夏新生儿体内，发现了一种类型不同的“超级细菌”，这将使中国的细菌耐药防控雪上加霜

　　□ 本刊见习记者 戴廉 特约作者 周炜 | 文

　　一种在印度等国家和地区首先发现的“超级细菌”，终于在中国露出行踪。实际上，它在中国这个抗生素滥用最为严重的国度，已经潜伏了至少半年以上。

　　此前，研究人员8月11日在《柳叶刀•传染病》杂志刊文披露，有一类携带新基因“新德里金属β-内酰胺酶-1”（下称NDM-1）的超级耐药细菌，几乎所有抗生素对其都束手无策。

　　当时，中国内地尚未有这种“超级细菌”的报告。但事实上，它已经隐藏在中国的某些地区。

　　10月26日，中国疾病预防控制中心（下称中国疾控中心）举行媒体通气会称，在宁夏两名新生儿和福建一名老年患者身上，共发现三株携带NDM-1耐药基因的细菌。

　　与其他国家或地区的监测结果有所不同，中国不仅在属于革兰阴性的杆菌中发现NDM-1基因；还首次从属于革兰阳性的肠球菌中也发现了这种基因。而且，与多个国家或地区发现的这种“超级细菌”基本上可以溯源到印度或巴基斯坦不同，宁夏的两名新生儿显然从未有过旅行的经历。

　　“我们目前没有办法说明它的意义如何，但至少可以说明，该基因的传播细菌范围比我们原来认为的范围可能更大。”中国疾控中心传染病预防控制所所长徐建国说。

　　偶然的发现

　　在宁夏两名新生儿的排泄物中发现NDM-1基因，颇有几分偶然因素。

　　据浙江大学医学院第一医院教授肖永红介绍，卫生部8月24日通过中国疾控中心和全国10家医院组成的全国基因耐药监测协作组，启动NDM-1耐药基因监测。牵头负责监测的，是徐建国领导的中国疾控中心传染病预防控制国家重点实验室，以及肖永红所在的浙江大学医学院第一医院传染病诊治国家重点实验室。

　　接下来，在不到三周时间内，两个国家重点实验室对2008年以来搜集的3500株细菌进行了筛查，筛查种类包括国外已经报道的携带NDM-1基因的菌株，以及国外还没有报道过的携带该基因的菌株。

　　筛查中，肖永红所在实验室未在样本中发现NDM-1基因，而中国疾控中心的实验室则在与宁夏疾控中心的合作中，从宁夏某县级医院分离的疑似小肠结肠炎患儿粪便里，发现两株携带该耐药基因的细菌。

　　这两名新生儿分别于3月8日和3月11日出生，为低体重儿。他们均在出生后两至三天内出现腹泻和呼吸道感染症状，分别在住院治疗9天和14天后痊愈出院。目前两名患儿健康状况良好，且不再携有该细菌。

　　宁夏疾控中心从这两名患儿处采集标本，原本是用作腹泻研究的。宁夏疾控中心细菌学检验科科长郝琼接受媒体采访时说：“整个事情很偶然，并不是这两名婴儿出现了什么特异性的症状，才搜集的样本。”

　　军队系统的监测网络同时启动。军事医学科学院的实验室从福建省一个医院报送的200多株菌株中检出1株NDM-1基因阳性细菌，携带该菌的患者是一位83岁的晚期癌症病人。老人已经故去，但不是因为此细菌感染死亡。

　　此前，NDM-1主要发现于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，两者均属于革兰氏阴性菌。而两名宁夏新生儿所携带的NDM-1基因则是从肠球菌中发现的，属于革兰阳性菌。“屎肠球菌或者肠球菌里面发现NDM-1在全世界还没有报道过，这是第一次。”徐建国表示。

　　通过革兰染色法，医学上把众多的细菌分为两大类，即革兰阳性菌和革兰阴性菌。在治疗上，大多数革兰阳性菌都对青霉素敏感；革兰阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。病原菌究竟是革兰阳性菌还是阴性菌，对抗生素选择至关重要。

　　肖永红说，NDM-1此前之所以受到广泛关注，最重要的原因就在于它使原本用于对抗肠杆菌最有效的碳青霉烯类药物失效，肠杆菌因此而变成一种泛耐药的“超级细菌”。对于临床治疗而言，在肠球菌上发现NDM-1并无太大价值。“因为肠球菌对碳青霉烯类药物天然耐药，我们不可能用它去治疗屎肠球菌感染，那是没有价值的。”

　　然而，在肠球菌中发现NDM-1基因，对于研究该基因的产生却有重大意义。“是先从阴性细菌中产生，还是从阳性球菌中传递过来，这个耐药基因的来龙去脉很值得我们去研究，对将来的防治控制也很有价值。”肖永红说。

　　北京大学人民医院检验科主任王辉接受本刊记者采访时，甚至给出了一个大胆假设——NDM-1基因有可能是在肠球菌这样一种天然耐药的细菌中产生的，此后传播给其他细菌。实际上，另一种能够导致“超级细菌”的KPC酶，就是在一种天然耐药的细菌中产生的。

　　细菌耐药可分为天然耐药和获得性耐药。“医学上通常关注的是获得性耐药。也就是说，一株菌天生对某种抗生素很敏感，但在遇到来自外界的压力时，会变得耐药，以适应环境。”王辉说，“既然有获得，那么一定是其他细菌中有的，但是从哪里来的并不清楚。所以，在阳性菌中发现NDM-1应该是一个很大的发现。”

　　细菌耐药防控漏洞

　　NDM-1最早于2009年在一名瑞典病人身上发现，该患者曾经到印度就医。此后，尽管印度方面对NDM-1命名中的“新德里”标签颇为不满，但英国、日本、中国香港和台湾等地发现的病例均能通过流行病学调查追溯到印度或巴基斯坦。

　　显然，宁夏的两名新生儿从未去过印度或巴基斯坦。对此，肖永红对本刊记者表示，这个耐药基因很可能产生于中国本土。“如果真的是本土存在的，我们的耐药防控策略也得变，不能只关注在国外接受过医疗服务的人，而要更加关注因本土抗菌药不合理使用所产生的耐药性情况。”

　　肖永红还透露，他在今年10月参加世界卫生组织西太平洋地区关于NDM-1的电话会议时，也有马来西亚科学家表示，他们发现了本土的NDM-1基因。

　　当然，在研究人员看来，无论是关于NDM-1基因产生的细菌来源的猜测，还是关于产生地点的猜测，目前的研究都没有给出充足证据。“不敢说这个话，还需要进一步研究。”徐建国在接受本刊记者采访时强调。

　　即使存在很多疑团，对各种“超级细菌”进行监测与防控刻不容缓，已经成为共识。“泛耐药细菌的问题越来越受关注，现在到了必须要关注的时候，因为可用的抗菌药物越来越少。”王辉说。

　　令人忧虑的是，中国当前对“超级细菌”的围堵策略仍有诸多漏洞。

　　据肖永红介绍，2005年起，卫生部开始组织全国多家医院建立细菌耐药监测网，目前覆盖全国150多家医院，其目的是发现细菌常规耐药的变化趋势，以及对特殊耐药现象的及时捕捉。各医院每个季度向肖永红所在的传染病诊治国家重点实验室上报数据，由实验室每年对数据进行一次回顾性分析。

　　但目前为止，这一网络只能做到“被动监测”，对于特殊耐药现象的捕捉更是有些力不从心。肖永红认为，和全国数万家二三级医院的总量相比，150多家医院的覆盖面与覆盖深度实在不够，一年一次的回顾性分析也无法适应当前耐药细菌越演越烈的现实；而且，该网络运行并无严格的行政约束，国家对监测点的工作也无财政投入，医院的上报“全凭责任心”。

　　“这次发现NDM-1是一次主动监测，如果不主动寻求，可能我们还是找不到。”肖永红说。相比之下，欧洲就有一个非常好的监测网络，除了报送常规信息，利用谷歌地图定位每个医院，当天就能看到每个医院的情况，这是和细菌耐药的发展在比速度，要达到实时监测的水平。

　　“超级细菌”并不会像甲流、SARS那样可在普通人群中广泛传播，其主要传播途径是医院的院内感染。然而，在被称为“超级细菌”培养皿的医院内部，监控漏洞更不容小视。

　　北京大学人民医院感染控制科主任武迎红表示，该院已建立一套向临床发出耐药细菌预警的信息系统，但这一系统即使在三甲医院中，仍属“前卫”之举。而整个社会对抗生素使用的态度偏差，当前许多医院微生物检验能力的不足，都给“超级细菌”的防控带来了挑战。

　　一位不愿透露姓名的医院感控部门工作人员说：“在医院，感染控制工作无法撼动医生的用药习惯。政策制度你说了不算，没权没钱，还在让医院‘花钱’，远期效益又不能及时体现，只有当爆发事件时，当卫生部强行规范时，‘才能让我们看到一些曙光’。从这个意义上说，NDM-1引发对‘超级细菌’的关注是件好事。”