安监总局网站发布调查报告全文 将整改安全隐患

　　为了查明列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患，尤其是查清导致事故发生的温州南站列控中心设备故障后信号错误升级问题，事故调查组在确保安全的基础上，在甬温线永嘉站至温州南站间进行了事故现场实车模拟再现试验，获得了实际运行记录和现场资料，查明了列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2熔断后信号错误显示，表明列控中心设备存在严重设计缺陷。在此基础上，调查组还委托相关权威机构对列控中心采集驱动板进行了实验验证。

　　为了查明铁道部和通号集团在列控设备研发、生产、上道等方面存在的管理问题，事故调查组专门制定了周密的调查方案，对每个环节都进行了认真深入的查证；对上海铁路局等单位的相关问题也展开了深入具体的调查。

　　国务院事故调查组查明“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的原因如下。

　　列控中心设备

　　存在严重设计缺陷和重大安全隐患

　　通号集团所属通号设计院在LKD2－T1型列控（列车控制）中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研发的LKD2－T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

　　铁道部在LKD2－T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。

　　故障造成列车自动停车

　　目视行车模式起车受阻

　　当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。

　　因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里／小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。

　　防护信号错误地显示绿灯

　　导致后车驶向前车并追尾

　　因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。

　　上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　国务院近日批复了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。

　　经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　事故发生后，国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交待。

　　事故责任

　　经调查认定，通号集团、铁道部和上海铁路局在这起事故中负有以下责任。

　　通号集团草率研发列控中心设备

　　通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。

　　通号设计院在未全面了解LKD1－T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

　　通号设计院列控所草率研发LKD2－T1型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　铁道部片面追求工程建设速度

　　铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2－T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的LKD2－T1型列控中心设备上道使用。

　　上海铁路局及其下属单位

　　应急处置不力

　　上海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。

　　同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。

　　安全隐患整改

　　12月28日，国务院常务会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

　　事故发生后，调查组就LKD2－T1型列控中心设备存在严重安全隐患的问题，及时向铁道部印发了整改建议函，铁道部会同通号设计院于8月19日对所有使用该设备的甬温线、广珠线、海南东环线等三条客运专线58个车站、18个中继站进行了整改，从运输组织、技术设备等方面采取了整改措施，确保行车安全。

　　为举一反三，认真吸取事故教训，国务院组织开展了高速铁路及其在建项目安全大检查，分12个组检查了10个铁路局内的全部高铁线路和29个在建项目及相关设备研发和生产厂家。与此同时，铁道部组织开展了全路安全大检查，针对发现的问题，修订相关安全生产法规标准和制度，完善应急处置预案和机制。据新华社

　　昨天，国家安监总局网站（https://www.chinasafety.gov.cn/newpage）在首页发布《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》