“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告中首次详细披露了事故发生的经过和救援过程。经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。
通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：上道使用的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。
当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。
救援过程三大释疑 关于掩埋车头 事故调查报告中说，7月24日5时30分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。经调查，组织挖坑时，桥下搜救已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。
报告总结说，这种简单按照以往有关事故现场处置方式，在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋，虽被制止，但在社会上产生了不良影响。
关于8小时停止救援 事故调查报告中说，7月24日4时左右，现场搜救工作继续进行。
报告中说，曾有媒体报道这一时段的救援工作已经停止，在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援的一些议论和质疑。经调查并查看采访录像，当时在桥下具体负责搜救的有关负责人曾说过：“人员搜救已经基本完成，现场进行了五六次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了”。但上述表述只是对桥下搜救进展情况的说明，并不是对总体救援行动的全面介绍，桥上搜救工作仍在进行中，没有人下达过停止救援的指令。
关于小伊伊被救 事故调查报告中说，7月24日抢险救援人员开始对桥上车体吊移施救；16时30分，D301次列车第5号车厢被吊至桥下。此时，考虑到车厢里可能还有幸存者，吊动车厢会造成再次伤害，也可能会造成遗体、遗物从车厢里滑落。因此，决定在桥上对车厢搜救完毕后再吊离。
17时，当把压在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢吊开后，救援人员立即进入16号车厢内搜寻，在搜寻出7具遇难者遗体后，救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着，便立即进行施救；17时15分，在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出。
事发前关键一小时 7月23日19时30分左右 在多次雷击影响下，用于甬台温铁路的LKD2-T1型列车控制中心设备保险管熔断，温州南站设备的严重缺陷导致该站控制的区间信号及错误显示绿灯状态。雷击还使永嘉站至温州南站下行线轨道电路异常，温州南站电脑显示“红光带”。
19时39分 温州南站值班员臧凯看到“红光带”故障后，立即用电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报，并通知电务、工务人员检查维修。
19时51分 D3115次列车(牵扯)进永嘉站3道停车，比预定计划延误了4分钟。
20时12分 D301次列车(后车)进永嘉站1道停车等信号，比预定计划延误了36分钟。
20时14分58秒 D3115次列车从永嘉站开车。
20时17分01秒 张华通知D3115次司机：“在区间遇到红灯即转为目视行车模式后，以低于20公里/小时速度前进。”
20时21分22秒至28分49秒 轨道电路故障触发D3115次列车的超速防护系统，司机3次转目视行车模式发动列车，均未成功。
20时22分22秒至27分57秒 D3115次司机6次呼叫调度员，温州南站值班员3次呼叫D3115次司机，均未成功。
20时24分25秒 张华命令D301次从永嘉站出发，驶向温州南站。
20时27分57秒 臧凯呼叫D3115次司机，司机报称已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段，但跟列车调度员一直联系不上，而且轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功。臧凯回答：“知道了”。
20时28分43秒至29分02秒 D3115次司机两次呼叫列车调度员不成功。
20时29分26秒 D3115次司机成功转为目视行车模式，启动列车。
20时29分32秒 温州南站技教员幺晓强通知D301次司机：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备(通话未完即中断)。”此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的轨道区段，司机立即采取了紧急制动措施。
20时30分05秒 D301次列车以时速99公里撞向以时速16公里前行的D3115次列车。本报综合新华社、中央电视台等
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