中国医改的基层突破

　　“基层医改的成功突破不仅使基层医疗卫生事业的面貌发生了巨大变化，而且对医改全局产生了重要影响。”

　　文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃

　　面对医改这样一道世界性难题，57岁的孙志刚似乎胸有成竹：“我对医改取得成功是有信心的。”

　　孙志刚，河南荥阳人，2010年末调任国家发展改革委员会（下称发改委）副主任，2011年2月兼任国务院医改办公室主任（下称医改办主任）。

　　此番履新，是一次充满期待的转身——既是孙志刚个人“京官”生涯的肇始，亦因其肩负的新医改使命意味深长。

　　孙志刚此前的职务是安徽省委常委、常务副省长。有舆论认为，从安徽步入发改委，孙志刚依靠的是安徽医改的不俗业绩——他操刀的安徽医改得到国务院医改办认可，以“安徽模式”、“安徽经验”名动天下。

　　观察孙志刚出任医改办主任后的活动，“赴××调研医改工作”的字样频繁出现。几乎每月一“赴”，甚至几“赴”的频率，使他的足迹在不足一年的时间里，已经遍及黑龙江、湖南、西藏、福建等28个省区市，并赴德、法、英三国重点考察公立医院改革及药品生产流通情况。

　　地方工作积累的经验、基层调研获得的认识，使孙志刚坚信：“从基层医改入手，把整个医改引向深入，是统筹考虑各方面因素后做出的战略选择。”

　　那么，围绕“保基本、强基层、建机制”的既定方针，中国医改一年来成效如何？基层医改的成功突破又将对医改全局有何影响？围绕这些问题，孙志刚回答了本刊记者提问。

　　“动体制、建机制”

　　《瞭望》：中国新一轮医改为何选择基层作为突破口？

　　孙志刚：目前全国有5万多家政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构，这些基层医疗卫生服务机构直接面向广大人民群众，在整个医疗卫生服务体系中发挥着至关重要的作用。基层医改是保基本、强基层、建机制的客观需要。保基本、强基层、建机制是深化医改的基本原则。

　　《瞭望》：基层医改主要内容是什么？

　　孙志刚：推进基层改革，建立新的运行机制，涉及到方方面面，但以下五个方面不可或缺，是基层医改的重要内容。

　　一是建立公益性的管理体制。这是基层改革的根本出发点。在基层举办医疗卫生机构，满足人民群众基本医疗服务和公共卫生服务，这是人民政府义不容辞的职责。政府举办的基层医疗机构是非营利性的公益性事业单位，举办费用和发展费用由政府负责，运行费用通过服务收费和多渠道补偿承担。同时，改革编制管理，根据基层医疗卫生机构服务功能和实际工作量核编定岗，实行动态调整，做到定编定岗不定人，固定的编制流动的人，编制数只作为聘用人员和核定收支以及确定政府补偿的依据。

　　二是建立竞争性的用人机制。这是确保基层医疗卫生事业健康发展的根本保障。推进人事制度改革，破除身份界限，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，逐步建立“能上能下、能进能出”的用人新机制。首先要选好院长，进行公开公平竞争，择优聘任，并实行任期目标责任制。对医务人员要根据岗位的要求，在核定资质后，实行竞争上岗、全员聘用。对不具备从医资质的人员，进行合理分流，优化队伍结构。对落聘人员的分流安置要做到稳妥细致，以人为本，友情操作，确保社会稳定。

　　三是建立激励性的分配机制。这是增强基层活力的重要举措。对医疗机构，要建立以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心，公开透明、全程跟踪、动态管理的考核机制，考核结果与经费补助挂钩。对基层医务人员，首先要保障总体收入不降低。实行按岗定酬，按工作业绩取酬，把考核结果与个人收入挂钩，向一线人员、骨干人员倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制。

　　四是建立规范性的药品采购机制。这是实施基本药物制度的关键环节。国务院制定了新的招标采购办法，推出了招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等创新举措。这不仅仅是采购模式的变化，也是对药品生产流通秩序、药品供应配送模式、政府监管模式的一场深刻变革。

　　五是建立长效性的补偿机制。这是建立基层医疗卫生机构运行新机制的基础。要落实好财政专项补助和收支差额的兜底作用，基层医疗机构的发展经费由政府负责，运行经费按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则，对差额部分按时足额补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。

　　《瞭望》：你会如何评价基层医改的价值？

　　孙志刚：医改启动实施两年多来，在党中央、国务院的正确领导下，经过各方不懈努力，五项重点改革都取得了明显进展和初步成效。其中，基层医改在动体制、建机制改革方面取得了重大突破，是整个医改中的一大亮点，突出表现在基层医改回答并解决了三个关键性问题，探索了较为清晰的改革路径。

　　第一，抓住了基层医改的主要症结。“以药补医”渗透到医药卫生体系方方面面，是导致我国医疗卫生事业公益性缺失的主要原因，也是当前深化医改需要破解的主要矛盾。这种机制使医疗机构以逐利为导向，与药品生产、流通企业形成利益共同体，助推了药价虚高，加重了群众负担，同时导致药品滥用，医德医风败坏，医患关系紧绷，医保效果摊薄。基层医疗机构直接面向广大人民群众，在基层首先破除“以药补医”机制，可以让人民群众尽快得到实惠。

　　第二，明确了基层医改的方向。基层综合改革首要目标是使基层医疗卫生机构回归公益性，为广大人民群众提供安全、有效、方便、价廉的服务，这是新机制建设的核心。其次就是要立足保基本，使基层医疗卫生机构承担好基本医疗和基本公共卫生服务职能，实现预防为主，当好健康“守门人”，这是新机制建设的基本要求。同时，要有助于提高医务人员的积极性，通过改革形成既有激励、又有约束，既不片面追求利润、又不出现吃大锅饭的运行机制，这是新机制高效运行的内在动力。再就是着眼可持续，形成稳定的投入保障机制，确保基层机构正常运行，这是新机制建设的基础。

　　第三，找到了基层医改的抓手。“以药补医”机制运行了几十年，错综复杂，根深蒂固，破除这个旧机制要选好突破口，设计科学的转换路径，使新旧机制实现平稳对接。推进基本药物制度建设，建立基层医疗卫生机构运行新机制，这是实现新旧机制转换的基本要求，也是重要抓手。做好这项改革，必须推进“财政投入、药品招标采购、人事收入分配、创新内部管理、严格外部监管、完善医保支付方式、加强医德医风”等改革。同时，在推进新旧机制转换过程中，要把握节奏，既要积极稳妥，又要加快推进，使各项改革尽快到位，避免“夹生饭”，留下“后遗症”。