郑功成：医改最大阻力是制度分割 部门分割

　　人物简介：郑功成，第十届、十一届全国人大常委会委员，全国人大内务司法委员会委员。现任中国人民大学劳动人事学院教授，中国社会保障研究中心主任。

　　主要观点：郑功成认为，现在医改进入了深水区，医疗卫生体制改革、公立医院改革、医药流通改革、医保改革等无一例外地更加复杂，也更加艰难，因为它牵涉到了部门利益、传统体制和机制。最大的阻力源于莫过于制度分割、部门分割，部门利益是最大的阻碍因素。

　　部门利益是医改最大阻碍

　　记者：三年新医改，中央下了大力气，成绩斐然，遗留问题亦有。您怎么评价三年医改？

　　郑功成：必须充分肯定三年医改所取得的巨大成效，这就是医疗保险制度接近覆盖全民和城乡居民医疗保障待遇持续提高的事实，近三年间，国家投入医改的资金早已超过2009年计划的8500亿元。所以，我们要有信心，假日时日，疾病就不再是我们忧虑的东西。

　　当然，已经取得的医改成就还只是阶段性的，因为它离真正解除人民的疾病后顾之忧和公正地赋予全体人民平等的医疗保障权益还存在着很大距离。因此，深化医改依然迫在眉睫，并且因步入深水区而任务繁重。

　　所谓医改深水区，就是医疗卫生体制改革、公立医院改革、医药流通领域改革、医疗保障制度整合以及医疗保障经办机制改革，这些改革无一例外地要较前一个时期以推进医疗保险覆盖面要更加复杂，也更加艰难，因为它事实上牵涉到了部门利益及传统体制、机制。

　　记者：虽然医保覆盖率达到95%以上，但省际之间、城乡之间差别依然很大，很多外出打工者，是两头都享受不到保障。解决碎片化最大的阻力是什么？

　　郑功成：最大的阻力源于莫过于制度分割、部门分割，部门利益是最大的阻碍因素。目前，城乡分割、群体分割、管理与经办分割是我国医保制度“碎片化”的基本表现。

　　我国目前负责城镇人口医疗保险的是人力资源和社会保障部门，负责农村居民医疗保障的是卫生部门，在目前的户籍制度下，农民工仍不具市民身份，但农村居民身份决定了其可以参与新型农村合作医疗保险，其在城务工的身份又可以参与职工医疗保险。

　　虽然农民工可以参保新型农村合作医疗，但因在城镇务工却难以享受到合作医疗的待遇；而在城镇务工过程中，因用人单位或雇主不愿为其投保，导致许多农民工并未参与职工基本医疗保险。因此，这一部分人从参保数来看，他们确实参加了，但从医疗待遇来看，却无法得到落实。

　　记者：显然，解决“碎片化”，是今后医改的重点之一。那应该从哪些方面进行改革？

　　郑功成：要改变这种状况，必须加快基本医疗保障城乡统筹步伐，即尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。同时，提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹。

　　同时，将所有参保人的医疗保险纳入社会保险大系统，由人力资源和社会保障部门统一实施监督管理，并尽快统一城乡分割的医疗保险经办机构。只有这样，才能确保包括农民工在内的所有人获得平等的医疗保障权益，才能杜绝因部门分割、经办分割导致的重复参保、资源浪费以及一系列不良的后遗症。

　　现在有多个部门都在同时是监管机构，一定会导致部门的分割，一定会导致政策的分割，政策的分割必定会导致能力的分割。

　　公立医院改革是落实全民医保权益的前提

　　记者：钱在公立医院改革方面，是最关键的一个因素。很多地方停滞不前的原因，就是政府投入的钱太少。今后几年，政府投入是否会有较大程度增加？

　　郑功成： 医改中某些领域与某些地方改革滞后，与投入不足确实存在着一定的关系。如城乡居民的医疗保障待遇还有待进一步提高，对公立医疗机构的补偿还不足等，因此，今后几年肯定会进一步提高对医疗卫生与医疗保障的公共投入。

　　但目前主要还是体制与机制问题。实践证明，没有一个成熟的、公益的医疗服务系统，即使医疗保障水平再高也会损害参保人的利益，导致医疗保险基金与公共卫生资源的巨大浪费。因此，推进公立医院改革已经成为落实城乡居民医疗保障权益的前提条件，特别是县级医院改革应当加快。政府有责任科学规划医院服务机构的布局、真正培育与促进社会或私人医疗系统的健康发展，最终让全体人民获得满意的医疗保障服务。

　　记者：2010年，城乡居民个人支付比例从原来的60%降到35.5%，这确实减轻了很多人的看病负担。十二五期间，个人支付比例是否还有下降空间？欧洲多数国家，居民自费只占卫生总支出的不到23%。

　　郑功成：从实践来看，职工基本医疗保险的筹资水平与保障水平较高，而城镇居民基本医疗保险与新农合的筹资水平与保障水平偏低，还有部分退休人员因医疗费用支出偏高而感到保障水平不足。而且在比例报销制下的居民疾病医疗负担仍然偏高，保障范围外的医药价格还在持续上升。

　　提高城乡居民的疾病医疗实际补偿水平，需要从三个方面同时发力：一是继续提高医疗保险的报销范围与比例，如将门诊纳入统筹范围，继续提高报销比例；二是一定要控制医药价格，药价虚高带来的巨大浪费必须得到抑制，必须让医药价格回归到正常，否则，国家投入再多也无法真正惠及城乡居民身上；三是针对大病、老年病、慢性病等还需要采取特殊政策，以切实减轻患者负担。

　　进一步降低个人在疾病医疗过程中的支付比例无疑是下一步医改应当追求的目标。在我们完成的《中国社会保障改革与发展战略》报告《医疗保障卷》中，提出的目标是个人自付比例应当控制在20%以内，这样才能真正切断贫病之间的链条，才能真正让全体人民在疾病医疗方面免除后顾之忧。

　　医保基金过多结余 意味着无效或低效

　　记者：“全民医保”是医改目标之一，如果13亿人口人人享受医疗基本保险，全国医保的筹资规模总计将达到万亿元作于。如何物尽其用？现状是，每年医保金有数十亿结余。

　　郑功成：我不赞同医疗保险基金结余过多，结余过多意味着这笔基金的无效或者低效。

　　理论上，这样巨大规模的医疗保险基金是能够较好地解决城乡居民的疾病医疗问题的，但目前一方面是医疗过程中的浪费惊人，另一方面亦存在着偏高的积累，从而实质上降低了参保人的医疗保障待遇。

　　因此，在继续扩大医疗保险筹资规模的同时，还必须杜绝浪费，降低结余，以追求年度基金收支平衡为基本原则，促使参保人医疗费用的补偿水平得到提高。

　　记者：现在有些地方存在“骗保”现象，如医保卡可用于购买生活用品、有些乡镇卫生院制造“挂床”现象套取新农合资金等，如何做到有效监管？

　　郑功成：我在调查中也了解到有各种“骗保”现象，它是对医保基金的非法侵蚀，是这一制度运行中必须尽快根治的“恶疾”和“毒瘤”。

　　对这种现象需要综合治理：一是强化医保监管的作用，“骗保”现象的多寡及其治理成效应当成为考核医保监管机构政绩的核心指标。二是严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，及时取消违规机构的定点资格，尽快树立定点机构的职业诚信。三是完善医保信息系统，参保人医保卡中的信息应当成为检验定点机构与参保人诚信的基本依据，对一些“骗保”行为是可能通过技术监控避免的，这方面台湾的经验非常值得借鉴。四是应当改变司法不介入的软弱现象，确立相应的司法制约措施。

　　记者：目前，所有的医改方案都是作为党中央和国务院的一个政策性文件下发的，并非完全意义上的法律。今后，是否会对此进行立法？

　　郑功成：肯定会通过立法定下来的，这也是大家的共识，不会再等多少年。（整理 肖冰）