辽宁盘锦商业保险参与新农合 为农民纾解大病忧

　　新华网沈阳9月1日电（记者李仁虎、杨成军）辽宁省盘锦市兴隆台区李家村农民钱维成今年67岁，患有严重心脏病，由于家庭条件一般，怕拖累儿女，多次拒绝住院治疗。他得知有了新农合和政府免费办理的大额商业保险后，去年8月成功地做了手术。如今，钱维成已经能干一些简单的农活了。他治病全部费用为15.9万元，其中新农合基金和大病商业保险合计报销超过8万元。

　　盘锦市去年开始推行引入商业保险公司参与新型农村合作医疗，不增加农民个人负担，通过政府全额出资购买大病商业保险，使新农合报销最高支付限额提高到全省最高的10.5万元，是全省平均水平的2倍多。

　　盘锦市卫生局副局长王立才说，随着各级财政补助水平和参合农民个人出资额逐年增加，新农合保障能力日益提高，但新农合基金对少数患大病、重病农民的补助相对于其巨额治疗费仍显不足。此外，现有新农合管理人员严重短缺，车辆等设备配套不足，“跑冒滴漏”现象时有发生，如患者在外地治病报销，真假难以核查。

　　在经过了3次大讨论和20多次修改之后，2011年初，盘锦市决定引入商业保险机构。中国人民健康保险股份有限公司盘锦中心支公司总经理张文才说，人保健康公司与盘锦市新型农村合作医疗领导小组办公室签署了为期3年的承保协议。双方合作方式为，政府向保险公司购买新农合大病保险产品，保费标准为参合农民每人每年10元，全部由市级财政承担。

　　据张文才介绍，盘锦市新农合基金补偿2011年最高限额为2.7万元；参合农民医疗费超过2.7万元的，进入大病商业保险报销补偿程序，由人保健康公司进行补偿，当年补偿累计最高限额为7.8万元。这两部分补偿合计最高限额为10.5万元。大病商业保险制度同样执行新农合“三个目录”，凡是新农合基本制度补偿政策范围内的药品、诊疗项目和医疗服务项目，大病商业保险不分医院级别、不分病种一律按80%比例报销。

　　据了解，去年全市47.5万人参加新农合，新农合大病商业保险收入475万元。目前，全市此类险种共计支付理赔金额300多万元，惠及120多名患大病、重病的农民。

　　记者采访发现，盘锦市商业保险参与新农合，还在协助各级卫生行政管理部门建章立制、加强医疗机构管理、防范骗保骗赔以及扩大服务与政策宣传等方面发挥较大作用。人保健康公司协助市卫生局对定点医疗机构全程介入管理，根据细则进行考核、检查，派出10名驻院代表，对市级医疗机构进行监控，对患者进行查访，有效地遏制了过度检查、开大处方等现象。去年有一位患者在北京住院治病，要求报销费用33万元，保险公司发现了很多疑点，并通过保险公司的网络调动总公司人员协助调查，最终查出了病历造假的真相。去年以来共查办2起骗保骗赔案件，涉案金额高达60多万元，有效地提高了新农合医疗报销的真实性。

　　据张文才介绍，公司为开展此项业务，增加了30名工作人员和4台车，运营成本为100多万元，稍有盈利。同时，“新农合办公室对保险公司的报销和业务运行也进行监督。”市卫生局副局长王立才说。

　　盘锦市副市长潘元松说，当初决定新农合引入商业保险时就决定，不仅要委托专业健康保险机构承办大病商业保险业务，而且要求保险公司全程参与管理，还承诺在试运行期间不让保险公司亏损。1年多的实践表明，盘锦新农合工作初步形成了“政府主导、专业运作、分段实施、无缝对接”的管理模式。新农合引入商业保险运行机制，解决了因病致贫、看不起病问题；另外，政府在借助社会力量和市场机制提供公共服务产品方面，也进行了有益探索。

　　潘元松透露，辽宁省今年新农合报销最高支付限额由去年的5万元提高到6万元。盘锦市则在去年10.5万元的基础上，提高到15万元，其中大病商业保险报销限额提高到12万元。

　　作者：李仁虎 杨成军