癌症“济”与“防”

　　完善大病医疗保障

　　事实上，高俊山夫妇渴望的长效性补偿政策已经进入决策者视野，政策层面的调整亦在进行之中。

　　2012年，国务院医改办副主任徐善长在中国网的在线访谈中谈到，根据工作人员在全国选取的涵盖东部、中部和西部不同地区的1亿样本数，综合考量经济社会发展水平的差异和医疗费用水平的差异等多方面因素后，估计中国大病的发生概率大致在千分之二到千分之四，按照城镇居民和新农合参保（合）人数测算，全国有200万～400万人。

　　这意味着，全国有200万～400万人在面临癌症等大病的侵袭时，可能跌入“因病致贫，因病返贫”的泥沼。

　　回首新一轮医药卫生体制改革4年来的征途，其最大的成果无疑是“全民医保”，即基本医疗保障制度已经覆盖95%的城乡居民。在基本医疗保障制度的庇护下，中国10亿多中低收入者，特别是8亿农民，终于挥别“小病拖，大病扛”的历史，进入“看病有报销”的阶段。

　　针对其中患有大病的人群，原有的“减震”措施为医疗救助制度。中国医学科学院肿瘤医院肿瘤流行病学研究室主任乔友林表示，目前各地民政部门都有大病医疗救助计划，即依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗的结算平台，对困难人群在罹患癌症等重大疾病时实行大病医疗救助。不过由于救助标准一般由县/区人民政府确定，救助金额定得较低，通常在3万～5万元。因此，“对于高俊山这样的晚期癌症病人的治疗，仅仅是杯水车薪。”

　　为避免此类人群再次陷入经济困境，医改的决策者尝试完善大病医疗保障这一全民医保体系建设中的短板，设计专门针对大病的保险制度，解决公众实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

　　2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部等部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。根据这份文件，当参保（城镇居民医保、新农合）患者个人负担的医疗费用超过标准时，大病保险将对个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

　　“大病”的界定标准一般是指“家庭灾难性医疗支出”。

　　根据世界卫生组织对“家庭灾难性医疗支出”的定义，如果一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）以后家庭剩余收入的40%，就可以认为该家庭正在遭受灾难性医疗支出。

　　如果将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应的统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入。此时，若无相应的制度安排进行合理报销、必要补偿，这些家庭就会因病致贫、因病返贫。

　　大病保险给予再次报销的“个人负担的合规医疗费用”，是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用。这意味着，类似高俊山在治疗中出现的非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，均可报销。

　　不过，由于这份大病保险的文件还只是一个原则性指导文件，因此，在许多方面还没有设定全国统一的标准和比例。比如，对筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府确定。

　　但可以这样期望：当这一制度的效力渐渐传递到基层，高俊山能够获得必要的补偿后，他因“缺德病”受到的冲击就会有所减轻。

　　预防优先

　　与病后救济相比，如何让高俊山们避免癌症，显然更具价值。“合理报销只是政府责任的一个方面，国家应当从预防疾病的角度做更多工作。”乔友林说。

　　乔友林表示，40%的癌症可以预防，1/3的癌症可以通过早诊早治来治愈，其余的癌症病人可以通过镇痛等康复治疗来提高患者的生活质量。

　　美国于上世纪六七十年代开始采取各种恶性肿瘤防控措施，经过持续多年努力，美国恶性肿瘤死亡率逐年下降，到2000年前后，其发病率也开始出现下降。“美国的经验证明，癌症可防可控。”赫捷说。

　　国际通行的癌症预防办法是“三级预防”，即通过三道防线试图将癌症的负担降至最低：第一道防线是病因预防，重点在于搞清病因，提高机体抗癌能力，防患于未然；第二道防线是早期检查，重点在于查出癌前病变或早期癌症病例，将癌症消灭于萌芽状态；第三道防线是临床治疗，重点在于使用科学合理的治疗方法，延长患者生存时间并提高生存质量。

　　乔友林认为，预防癌症价值极大，因为某些癌症早期有警示信号，比如出现肿块、疼痛、出血、嘶哑及消化不良等，倘若政府在癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗方面下更大功夫，就会在降低癌症死亡率、提高癌症患者生存率及生存质量、减轻癌症社会经济负担方面取得明显成效。

　　在赫捷看来，政府在一级预防层面承担的责任更大一些。他认为，美国癌症的发病率从2000年左右开始调头下行，得益于他们从1972年尼克松政府时代开始推行的癌症防控计划，主要包括控烟、食品健康、控制污染、健康宣教、筛查早诊等手段。“因此，我国也要吸取这些成功经验，通过加大控烟力度，加强对大气污染、水污染的治理，加强对饮食健康的监测治理等措施，使中国肿瘤的一级预防取得成效。”

　　相对于针对病因的一级预防，赫捷认为，二级预防即早诊早治，已经被认为是目前防控癌症最有效的手段。

　　美国《财富》杂志曾刊文说，美国恶性肿瘤五年生存率已由30年前的50%提高到63%，增加的13个百分点归功于早期诊断和治疗。

　　赫捷以美国乳腺癌为例说，美国0～1期乳腺癌1985年占全部乳癌的比率是42%，1995年是56%，其早诊率的有效提高得益于三个方面：其一，政府在适龄妇女中大规模开展乳腺早诊筛查；其二，行之有效的早诊技术（乳腺钼靶照相）的发明和推广；其三，公众早诊意识的提高和对大规模早诊检查的顺应性提高。

　　然而，如何让“预防优先”的控癌策略在中国扎实“变现”，仍是一道难题。

　　以吸烟为例，吸烟作为目前最为明确的病因之一，但中国控烟工作进展缓慢，吸烟率居高不下。此外，伴随经济社会的发展，工业化、城镇化造成的环境恶化、生活习惯改变等，都是从“上游”控制癌症的障碍。

　　“只有对引起癌症的慢性感染、吸烟、环境污染等进行全面预防，才有可能逆转癌症高发之势。这才是破解癌症社会负担的根本之道。”乔友林说。□