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| 广州医保目录缺少平价药 |
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| NEWS.SOHU.COM 2003年12月05日10:12 广州日报大洋网 |
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大洋网讯 （广州日报林希穗仁宣）昨日，记者随广州市人大代表卫生专业小组听取了市医疗保险服务管理中心关于“广州市城镇职工基本医疗保险制度改革”的工作汇报。
会上，如何调整医保“三大目录”中的适用药品种类范围、如何加强沟通解释机制以缓解医患矛盾、如何设法增加医保定点门诊、如何降低医疗费用等问题成了与会人大代表和医保中心有关负责人讨论的焦点。
焦点1为什么贵药可保平价药不可保？
多位人大代表：为什么在医保“三大目录”中，有的贵药、非常用药在可保范围内，而一些平价药反而不在可保范围内？
一位人大代表举例说，在门诊中她遇上病人投诉医生不肯开出药效最好且在医保可保范围内的进口抗菌素，而代以廉价的国产药。这位代表说，进口抗菌素疗效好，但副作用也大，所以她首选国产药。但这种廉价国产药反而不在可保“目录”中，难怪病人要错怪医生了。另一代表也称，部分乙肝病人急需的特效药不在“目录”中，而医保可保药物种类也非常少。两位代表不约而同地问：为什么可保药物和实际需要有如此大的出入？是否可以作出适当调整？
市医保中心负责人：医保“三大目录”是国家统一制定的。广州市暂无权作调整。目前适用的“三大目录”是社保制度推行之初，中央统一制定的。由于中国地域辽阔，气候差异大，人民体质相差大，南北病种差异也大，导致各地常用药不太一样。市医保中心也认为其中个别药品的规定不适用于广州地区。目前他们准备提请国家、省有关部门下放权力，让市医保中心针对本地实情适当调整医疗保险“三大目录”内容，力争将部分价格便宜、使用广泛的药品纳入“三大目录”范围。
另外，医保中心还正在力争降低部分乙类药物个人自付比例，由10％降为5％；明确部分医用材料以平均零售价格作为医保支付最高限额；调整一次性医用材料支付标准。同时，他们建议提高住院床位费的支付标准，将普通住院床位费标准由现在的每床20元／日，提高到每床30元／日。
焦点2病人非得用到最高限额怎么办？
代表们又称，眼下广州市各大医院普遍遇上医患矛盾，相当大部分冲突集中表现在病人医疗费用尚未冲破医保最高限额时，如何界定病人治愈标准、出院标准和用药标准。
市一医院和省中医医院的代表：某病人因骨折住院，治疗已达出院标准，共用治疗费3万多元。但他获得信息说，他的最高限额可达25万元，因此他要求继续住院治疗，直到完全治愈为止。医院对此很头疼，因为医保中心批下来给医院的款项并不是预计所有病人都用足25万元的。一旦给个别病人用到了限额，其余真正有需要的人就吃亏了。在病人要求的高科技医疗技术、高价药和优质服务背后，医院被迫承受了巨额的亏损。
广州市医保中心有关负责人：医保中心将建议广州市马上组织专家制定各级各类医院的治愈标准、出院标准和用药标准。他们还将进一步完善和医院联通的计算机信息网络，让医院方在医保病人刷卡时就立刻从网上获悉该病人医保账户上的余额及其单位的交费情况。
焦点3结核门诊能否成医保定点单位？
人大代表：广州目前只有三家结核病的医保定点医疗单位，这导致不少病人就医困难，明明在这家门诊看了病，却不能刷医保卡结账，被迫要转到那家大医院就诊付更多的诊疗费、药费、车费，极大地耗费了病人的精力。
代表们就此现象提出两大问题：一，医保中心是否可以调整定点单位的准入制度；二，医保中心可否规定病人医保卡缴费到什么程度就可到什么等级的医院就医。
市医保中心：个别结核医院门诊分点久未通过验收，是因为硬件设施还没有达到国家标准。下一阶段一定要抓紧制定定点单位的准入制度。
一般来说，参保人的医疗待遇和缴费标准是不挂钩的。医保中心对医院的定额标准是根据医院前三年有关费用的平均值制定，结果相对科学。
住院起付标准近期调整
市医保中心透露，近期有意调整参保人住院的起付标准，即在一个社会保险年度内，对于第一次住院基本医疗费用（不含自费）负担5000元以上的参保人员，其第二次住院起付标准降低25％，第三次及以上住院降低50％。
在一个年度内，对于民政部门确定为低保人群的参保人员，第二次住院起付标准降低25％，第三次及以上住院降低50％。对于70岁以上退休人员，起付标准按在职的50％计算。更多种门诊慢性病也将纳入门诊特定项目范围。
此外，目前广州市的医保政策暂未涵盖灵活就业人员，个体工商户、非本市城镇户口的从业人员及到达退休年龄、但不符合享受退休待遇的人员等群体。明年他们将出台相关政策，妥善解决这部分人群的医疗保障问题。
目前医保中心正探索把医疗保险服务延伸到社区，成立医疗专家库，建立医疗、工伤、生育保险专家咨询制度，以提高医疗保险决策的科学性、规范性、合理性。
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