多数医生字迹潦草，让人很难看懂。本报记者 巢晓 摄

　　配药师错把剂量1／2看成2，险酿大祸，记者调查发现医生开错药、药房拿错药屡见不鲜，各大医院已各出奇招防错纠错

　　□撰文 本报记者 张玉琴 游曼妮 通讯员 温志勤 陈燕奎

　　本是每次服用1/2片的药，配药师却误以为是每次服用2片；药品本身的服量是每次6片，但配药师却另贴了一个标签写明每次服用1片，到底该信哪一个？这是广州市民梁小姐到医院看病时所遇到的麻烦事。

　　记者走访多家医院得知，粗心大夫、乌龙药房的事情几乎在每个医院都有先例，如何防止病人无辜吃错药？不少医院启用电子化管理、咨询服务专窗等方法改进服务。

　　个案一

　　配药师把剂量1／2看成2

　　昨天上午，市民梁小姐告诉记者，前天上午，她到芳村某医院的门诊部看病，看完病后，医生给她开了药，并叫她去药房拿药。到了药房之后，她把医生写的配药方给了配药师，拿完药之后，她发现，其中“精神镇定片”的袋子外边，配药师写着每次2片，她感到奇怪，因为，在此前，她也服用过这种药，知道是服用1／2片的。于是，梁小姐向配药师咨询，配药师说医生就是这么写的。梁小姐不相信，拿着装药片的袋子找到刚才看病的那位医生，经核实后，她再次来到药房，配药师又经过几次核实才把药袋上的2改成1／2。梁小姐说，每次服用1／2片时，都要昏睡好几个小时，如果是按配药师的规定服用2片，那她早就没命了。梁小姐提醒广大医生，在为病人书写处方时，字一定要规范，如果病人因此而服用过量药品，后果将不堪设想。

　　个案二

　　一瓶药两用法一头雾水

　　昨天下午，海珠区梁小姐告诉记者，上个星期五，由于她的小孩有些鼻炎，于是，她便带着她的小孩去某医院看病，看完病之后，医生给她开了一些药，其中有一瓶是“慢性鼻炎片”。回到家之后，她就给小孩子吃，一看瓶子的标签说是每日三次，每次6片，于是，她就按此服法给小孩吃了。在把药收起来时，她又发现在该标签的另一边还贴了一个小标签，也是由该医院出具的标签，上面却写着：每日服3次，每次1粒，这下可让梁小姐愣住了，会不会用错啊？于是，那一整天，梁小姐都注意着自己的孩子，生怕出什么事，幸亏该药是中成药，小孩并没有出现什么不适，但这着实让她心惊了一天。

　　梁小姐说，如果是考虑到小孩子服用量要减少一些，当时她拿药的时候，医生也应该告诉她，让她心里有个底，不能就贴一张标签上去，而什么也不告诉她呀，或者应该把原来标签上的服用量遮住，免得病人用错药。

　　对此，院方称一般情况下，药品上所贴标签的服用量是常规的建议服用量，而边上由他们医院出具的另外一个小标签则是该医院的临时标签，可能是医生视病人情况而定的临时建议用量，但在这种情况下，医生一般都会把情况说明，而不会让病人拿着药不知用量的，这可能是当时医生没有和这个病人说清楚而导致的一个误会。

　　个案三

　　医生慌张开药用量翻三番

　　一个多月前，患有高血压的王阿姨在东山区某三甲医院遇到一个粗心专家。刚轮到王阿姨，专家碰巧有急事赶着要离开，要王阿姨等到10点半再来。王阿姨担心专家一去不回，连连恳求：“医生，我是老病号，大老远跑一趟太辛苦了，你就给我抓紧看，开几种药就行了。”医生急匆匆地给她开了几种降压药，其中有种没试过的新药要求王阿姨一天吃三次。她拿着处方划完价到药房，药剂师核查后发现这种药每天只能吃一次，王阿姨折回医生办公室，请另一名医生“复查”，果然是专家情急之下犯了错。经过一番周折，王阿姨总算避开了一次地雷。昨日在医院和记者说起此事，王阿姨对药房评价甚高：“医生慌慌张张写错了，我能理解。我觉得大医院的药剂师水平很专业，能把好关。”

　　个案四

　　同名同姓病人拿错药

　　记者从天河区一家省级医院的药房得知，该医院曾发生一起“同名同姓拿错药”事件，最后出动警力才化险为夷。大约两年前，两位同名同姓的女患者一前一后到药房取药，药师埋头拣好药之后张口叫人名，一个女患者把药包拎走了，等到第二个人拿药时，打开药袋发现不对：这堆药根本就不治自己的病。医院这才发现原来是同名同姓又同性别的两个人阴差阳错拿错了药。院方从记账单上的资料，查到已经走了的患者所在的区片，通过当地派出所寻找到她的家庭地址，赶在病人服药之前把药换了过来。

　　记者调查

　　医生开药失误并不少见

　　记者昨日走访市内多家大医院得知，几乎每间药房均遇到过医生开药过量、用量注明失误、禁忌药混用的问题。昨日中午，记者以患者身份在东川路某三甲医院药房询问一位男药师：“医生会不会一时粗心把用药写错啊？”对方回答：“这种事情是有的，不过我们会检查发现，如果是医生开错了，会让你找回医生重开。”记者追问：“如果药没写错，把吃法写错了，怎么办？”药师称：“我们会在药盒上给你写出来的，一些特殊药会跟你交代清楚特别注意。”

　　中山大学附属第一医院药学部负责人告诉记者，有时候药房发现医生开药不合理，建议病人退回去找医生时，药师还会被患者误解，有病人会觉得要他来回跑是故意为难。实际上，在各大医院门诊部经常会有一些经验不是太丰富的进修医生，对某些药品使用方法并不熟悉；有的专家教授三个月教学之后回医院坐诊，一时间会疏忽一些配药禁忌，这些都要靠药师把关。部分老专家不太了解新药信息，比如给小儿患者开药时，会开出1/5粒糖衣片，患儿家长只能干瞪眼，药房就会建议医生改用新出产更实用的儿童鼻滴液。

　　医院措施

　　中山一院：

　　核对两份处方

　　开设咨询专窗

　　中山大学附属第一医院药房部右侧有一间小房子是药物咨询室，常年安排一位主管医师“坐镇”解答用药疑问。“这种药一天吃几次”、“一次能吃几粒﹖”、“我在耳鼻喉科开了一堆药，又去看了内分泌疾病，这些药能不能混在一起吃”……关于药物相互作用、用量用法、不良反应、药品保管与贮存等各项内容均可以免费咨询。此外，药房还安排了多名“导药员”在取药窗口流动服务。

　　记者在中山一院取药处发现，患者的每包药上都贴有一张醒目的标签，由电脑打单注明药物服用方法。据了解，药房部有两套处方核对程序，药师除了要核对医生手写处方之外，医生处方还会通过内部系统在电脑上显示出来，双重核查无误后给病人发药。

　　暨大一院：

　　处方上病人留电话

　　慎用药物医生签名

　　暨南大学附属第一医院目前实行“三级”监管取药，病人拿处方划价时，收费处的工作人员受过用药专业培训，发现处方失误会要求病人再找医生；药房的处方员在拣药之前必须进行审核，如果发现其中有慎用药剂，一定要求医生在处方上签名；药交给发药人时，处方员、发药人实行双签名，药发出后要求病人在处方上留下联系电话后保留，以防出现意外第一时间通知病人。据悉，暨大一院将在近期实行处方网络化处理，医院在保留处方后会给病人一张类似“购物小票”的单子，让病人对照检查所拿药物是否和医生处方吻合。