中国灾害防御协会救援医学学会会长

　　中国医师协会急救与复苏专委会主任委员（教授、主任医师）李宗浩

　　[摘要]本文在回顾近40年来急救医学创立发展的历程中，阐明了现代急救、灾害医学的要领与内涵，是立足于医院外的现场及时急救，提出了医学救援这一重要新概念：急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化，必将成为世纪之初中国救援医学发展的原则和确实。笔者针对进入世纪后直面多种突发事件，”“天灾人祸”严峻形势，中国的救援医学事业之进展必须尽快与国际接轨，世界各国应该合作形式科学共识，建立全球医学救援一体化。

　　我们从事急救事业的同道们，以科学工作者严谨的理性思维，和对社会、职业的责任心来讨论中国的医学救援，显得格外重要。正如联合国秘书长安南在2000年10月11日国际减灾日文告中所说的，“我国的世界比任何时间更容易受到灾害的伤害。灾害造成死亡的人数在不断加大，灾害的经济损失也迅猛的增长。作为一个国际社会，我们相当被动。”减灾的核心之一是保护人生命的安全与健康。救援医学就这样成了一个为全球所关注的目标，也成为中国各级政府、卫生部门、社团、民众关心的课题。

　　救援医学是建立在现代急救医学的学术基础。作为急救医学的学术主体内涵CPR，从它的创立、发展和社会大面普及的40年历程所取得的成绩，可以说是20世纪医学走出医院，走上社会最为成功的杰作。它组织了不少不该到来的死亡，挽救了无数猝死的病人。而主体CPR的两翼，则是创伤及中毒等其他意外的现场救护，也成为换救生命，减轻伤残的重要组成部分。它们凭借社会、社区这个巨大的“星空”在运行。

　　历史回顾：现代急救的概念与内涵

　　纵观人类文明史，自19世纪中叶医学科学的形成并迅猛发展，这一百年的进展举世瞩目。医学科学标志人类文明进入到人与社会、人与自然的保健、医疗实践发展等活动中人类已逐步协调和主动。

　　现代急救医学或现代急救、灾害医学是近三十年来首先在西方发达国家兴起的一门科学。它是由于现代社会的发展，对于越来越多的医院外突发的危重急症和意外伤害事故，提出迫切的医疗需求这一背景下产生的。

　　20世纪70年代以来，高科技的发展在世界范围内迅速渗透，使人类互相交往，彼此关系密切的广度、深度达到了历史上前所未有的境界。社会的进步、医学模式的转变，使得在现场救护医学基础上产生了现代急救医学。

　　它又凭借高科技的“翅膀”使急救医学的内涵日益丰富，外延更为扩展，灾害医学即是其主要内容，或是其延伸。事实上，灾害医学与急救医学很难区分，只不过是致使危重病人的原因，环境的不同罢了。

　　所以，1976年由国际著名的麻醉科、内外科医生在得到美茵次发起成立了急救、灾害医学俱乐部，将急救医学和灾害医学紧紧地联系在一起。

　　这个俱乐部的成立很快引起各国医学专家的举合重视、不久即更名为世界急救医学、灾害医学学会。学会的主席，即是当代心肺复苏医院创始人Peter Safar教授（他不幸于2003年8月去世）。

　　该学会主要研究世界各国在医院外抢救垂危濒死病人的经验和现场急救组织，显然，紧紧依靠临床医生、医院内的管理模式和经验是远远不够的，所以，很快引起了社会有关部门、认识的关注。WAEDE得了迅速的发展，每两年召开一次世界性的学术大会。

　　在这里，应该特别指出的是，现在国内有些人士将急救医学（EM）译成“急诊医学”；将活跃在医院外的急救医疗服务系统译成“急诊医疗服务系统”。将院外急救译成“院前急救”是不确切的。道理很简单，“急诊”局限在医院内的范围，医院外的广阔领域乃至天空和海洋，“急诊”是无法概括难以覆盖的。我们在现场或是在影视节目中看到美国的消防、急救人员、身着EMS服装、进行医疗救援工作，难道能说成是急诊？

　　这种概念上的曲解，主要是由于一些没有从事院外急救经验的人单纯地以医院围墙为定义，从而产生了不实的科学内容。急救、灾害医学的学术内涵和操作环境远非“急诊”所能概括。其实这是显而易见不争的实施。

　　现代急救、灾害医学的建立和发展，是对传统的医院内的急诊包括手续室在内其他临床科室抢救规范的提高；是对危重症监护病房系统救治经验和理论上的完整和支持；更是在昔日简陋的医院外环境的救护技术、装备、经验、理论上的重大发展；同时它将通讯、运输、计算机技术等纳入医学科学理论及应用的范畴。

　　我们可以这样宣称：现代急救医学是对本世纪六十年代尚未形成体系的急救医学的重大变革与革命。

　　认清形势：严峻的“天灾人祸”

　　意外灾害即天灾人祸，近30年来有进一步发展的趋势。1978年我国唐山地震以24万人的生命生命和城市被毁为代价，成为近四百年来全球地震史上最为惨烈的一幕。

　　人类在享受现代文明的同时不断地受到灾害事故的威胁。随着人与人交往的频繁、交通运输的多样化和日趋繁忙，各种交通意外伤害急剧增加，也威胁着人们的生命安全和健康。都市在不断地形成扩大、市区在不断地兴建、发展与安全已成为严重的社会问题。城市中人为的恶化事件增多，如1995年4月19日，美国俄克拉荷马州政府大楼的爆炸事件。200多人倾刻丧生，更多的人受困在大楼内：尤其是2001年9月11日美国受到重大的恐怖袭击，整个社会对急救的需求无论是在形式上还是内容上已无法以传统的救护活动来满足。而在此911天后的2004年3月11日，西班牙马法里也发生了严重的恐怖事件。

　　1989年在斯德哥尔摩由世界卫生组织举行的“首届世纪预防事故和伤害会议”提出了“安全社区宣言”“安全的生活是一个基本树利，使人人安全”，这是基于现代城市意外伤害，天灾人祸严重的威胁人类的安全生产、生活、而提出的，因为它已构成了世界主要的公共卫生问题之一，并随着都市现代化的继续恶化。

　　WHO在1993年4月7日“世界卫生日所发表的文告中指出：长期以来，人们对在家中、路上或工作场所可能遇到的危险认识不足，未能形成公众舆论。但是，一个新的流行病学模式正在出现，意外事故和肉体伤害行为常常对受害者个人及其家庭造成灾害性后果。每年约有350万人死亡于事故造成的损伤、日常生活中的意外和个人集体的暴力行为，受害需治疗的人数为上述的100—150倍，其中约有200万名受害者形成永久性残疾。

　　11年后，WHO在2004年4月于日“世界卫生日”的主题是“道路交通安全”。全球每天约有14万人受到交通事故伤害，造成3000人以上死亡，15000人残疾。据不完全统计，200年交通事故造成2000万至5000万人伤害，500万人残疾，118万人死亡。我国目前正处于交通事故事发期，2003年死亡人数为10.4万人。形势严峻。

　　人类渴求社会安定，健康长寿。1989年12月22，第4届联合国大会通过了第44/236号决议，从1990年1月1日起，将20世纪最后的10年作为“国际减灾十年”。中国政府、社团及有关组织积极响应参与这一行动。

　　近些年来，当代急救医学泰斗Peter Safar教授的匹兹堡大学国际心肺复苏、灾害医学研究中心。

　　这种变化，预示着灾害医学在急救医学的学术内涵上已明显占据了重要地位，理念、急救机构组织、动作方式、人员技术和装备上必然在现在和将来有较大相应的变化。

　　国际十年减灾十年已经过去，天灾人祸有增无减，形势不容乐观。但毕竟全球无论是政府还是社团，无论是专家还是民众，于它较量了10个年头，也取得了不不少成绩，联合国从中提炼了两条重要的理念。

　　第一个重要理念是，“使21世纪成为安全的世界”。它既表明了全球灾害形势仍然严重，减灾作为持续长期的任务，同时也体现减灾是对可持续发展作为贡献。

　　“可持续发展” 观念的提出，是人类发展观的一次根本转变，是对传统发展观的反思和创新。综观灾害的起源、发生，很多是因为人类不适当地发展。如过渡的森林砍伐造成水土流失，大量的污废气造成酸雨，对野生动物的大量捕杀破坏了生态平衡等造成的。

　　所以联合国提出的“使21世纪成为安全的世界”，宣告了十年减灾活动之后，必须在全球持久地开展防灾减灾活动，体现了对人类在今后自身生存、发展、可持续发展的价值观和人生理念。

　　第二个重要理念是提出建设灾害“预防文化”

　　“预防文化”（国内又译作“安全文化”）是在减灾十年深入发展时形成的理念，并很快此口号印在国际减灾十年的标记上。这个重要的理念提出和对它内涵的深入探讨、实际运作，对在各国防灾减灾的活动中发挥了极其重要的战略作用。

　　预防文化强调防御优先。无论是何种灾害在其发生前，发生后立即采取对策。目的十分明显，即是直接挽救生命，保护财产安全。目的达到与否，取决于防御措施的完善程度。依防御、减轻灾害的目的，“预防为主”是根本的指导思想。联合国减灾专家强调，不要等灾害造成损失之后才下决定去弥补，而要立足政府权威、社会各个层民，特别是决策者了解减灾工作的潜在效益、重视灾害发生之前采取的行动。

　　世纪之初：直面各种突发事件

　　人类期盼世界和平，渴求社会安定，向往幸福生活。但天灾人祸，不因20世纪的离去而消失。世纪之初当属春天，不料“乍暖还寒”，寒得竟然是美国发生了“911”恐怖事件。无辜民众数千人的惨重伤亡，其中还有忠于职守的美国急救同行。职业本能使我们知觉地认为，恐怖分子就是要在9月11日，以利用全美紧急呼救电话的“911”的数字。用以叵测。

　　这个特大的恶性突发事件表现出美国急救体系机构、队伍的有效运行和人员的良好职业道德。“911”事件后，美国从联邦政府到州地区行政当局，进一步完善了这个体系。

　　笔者曾在美国对“911”体系作过研修。由于得到“91”体系中担负医学救援的全美EMS主席的帮助，不仅能深入自由地对纽约、芝加哥、檀香山、盐湖城等十几个大中城市的有关部门作调研，而在休斯敦市获特批，直接参与了城市救援领导工作和现场抢救。它严密的组织，以快速有效地处理国民危重急症、意外伤害直至重大突发群体事件为基点，体现机构、运作和救援人员的权威性、专业性和先进性，又是各自独立运作、紧密协调配合的。体系的“龙头”是“911”报警系统中的呼吸应答处理指挥系统，它的网络”是星罗棋布的警察、消防、医疗救援站及巡逻站，它的“反应”则是灵敏而迅速在4—7分钟内完成。

　　“他山之石、可以攻玉。笔者以《“911”事件警示，北京急救体制必须改革》上书时任中共中央政治局常委、国务院李岚清副总理，国务院领导十分重视，作了重要批示。

　　2003年的春天不平静。四月，北京发生了SARS。因为平时缺少防灾减灾的安全教育和“预防文化”的基本知识，一旦遇到“天灾人祸”发生在身边，群众就容易不知所措，以至一时引起社区、社会的不安与恐慌。

　　SARS尽管是一种属于人们还不很清楚的新的传染病，但它绝非单靠卫生部门就能解决的事情。它是突发公共事件，一般指因自然、社会、政治、科技等原因，出现的突然的、出乎意料（也可在意料中）地对公众的伤害，如地震、水灾等。SARS虽是一种疫病，但根据它在北京流行的情况，对人的危害和公众正常生活的影响，它已具备了上述公共突发事件的基本特征，所以称它为灾（疫）情，突发事件。

　　对付SARS政府应用其权威，遵照法律、当机立断、采取坚决甚至强制性的措施。该隔离的隔离，该治疗的治疗，该检疫的检疫，该观察的观察，人们既有服从之天职，也须遵守社会秩序的公德。我国很快控制了疫情。

　　但从SARS等一系列的灾害事故来看，我国的急救体制改革已迫在眉梢。为此，笔者建言于温家宝总理、吴仪副总理。国家领导人很快地作了重要批示。

　　春末，阿尔及利亚发生了强烈地震消息。我国政府首次派出了中国国际救援队。其中的医疗救援分队。是由中国武警总医院的医务人员组成。他们良好的医学知识经验基础加上掌握的先进的救援医学理论与技术，因此在异国他乡的抢救中得到好评。以色列与巴基斯坦在世纪之初的二年中也是冲突不断。至于日常生活中的危重急症的发病也是居高不上。凡此种种，在不平静的世纪之春，促使中国的医学救援事业在与国际接轨订出了日程，并已迈出了步伐。

　　科学共识：全球医学救援“一体化”

　　联合国秘书长安南在“国际十年减灾”结束的讲话中曾说道，当初对“减灾”指的是“自然灾害”但专家们却很快把减灾活动扩展到多种灾害，这是十分正确的。我国面临着自然灾害，人为灾害技术灾害等等。尤其是世纪之初以来，恐怖活动猖獗，局部战云密布，新的传染病情爆发，地震发生此伏彼起。灾害的形式更趋严重，应该充分认识到灾种的多样，灾情的严重，因此减轻灾害，加强医学救援的世纪之初，世界各国应共同应该采取的一项重大行动。

　　1.医学救援经历了40年的实践和时代风云，医学专家、社会学家乃至政治家们已经认识到它早已逾越了医学领域，并冲破了医院的围墙。笔者早在80年代就指出，“急救社会化，结构网络化，抢救现场化，知识普及化”是构建现代急救或为现代救援医学的基本理念和实践的框架。我国急救中心确切应称为紧急医学极拔中心或体系的建立必须是立足于院外，其功能将以抢救院外危重病人、处理突发事件为主；其结构必须是网络，决不应该局限于单一的医院模式，针对这种情况，建议用“大网络、小中心；大院外、小院内；大科教、小机构”的原则来处理医院与急救中心的关系。这些观察在80年代一提出即在国际上得到了认同，并于20世纪末经历了艰难曲折的历程后得到国内大部分学者的认同，达成了理论上的共识。

　　2.中国的医学救援必须尽快与国际接轨。这是中国社会可持续发展的要求，也是2008年北京奥运会、2010年上海世博会对顺利召开的基本保障。要建立新的体制、倡导社会大救援观念。所谓社会“大救援”观念，即是对灾害事故的医学救援，离不开众多部门、各方专业人员的支配配合，因为重大灾害具有突发性、群体性、复杂性、破坏性等特点，因此医学救援的实施操作不应仅着眼于医疗救治，而首先在当地政府领导下，确立市政当局最高行政长官在救援中的主导地位。

　　这样才能在当局统一领导下，建立强有力的组织指挥系统和科学应急救援网络，动员一切可以借助的卫生资源，以及通讯、交通、能源、建筑、保险、气象、供水等部门的力量、依靠消防、公安、军队等救援人员的配合，共同完成救援任务。所以现代医学救援是一项社会系统工程，需要社会各界的投入。

　　传统的急救站、急救中心的结构、运作方式、技能、装备很难适应现代院外尤其是对灾害事故的救援。近些年来，西方发达国家的院外救护工作多以消防机构。中受过一定医学训练的消防救险人员组成，如急救医生，急救技士，他们既有医学知识又有救援本领。急救通讯指挥中心，星罗棋布的急救站点形成的急救网络，能使呼救信号及时受理、下达，迅速有效地执行救援任务。同时，平时在社会上应大力普及急救知识和技能，让更多的“第一目击者”在紧急情况下发挥其应有的作用。

　　作用急救中起着重要作用的救护车、直升飞机，应该不仅将它们视为运输病人的工具，而且作用抢救病人的场所，即“流动的急诊室。因此，救护车、直升飞机在发达国家早已有医学基本装备，如自动心脏除颤器，简易呼吸器、氧气瓶、负压担架、脊柱板、颈托等，以及有关的药品、敷料等，以成为必备而不是可有可无。

　　3.当今，我们没有完全预防更无法杜绝灾害发生的能力。但是把灾害所造成的危害减小到最低程度，不仅是必须的，而且是可能的。“医学教授”是灾害发生后，把灾害对人的生命、健康的伤害减少到最低程度的重要知识、方法和技能。医学救援的目的一挽救生命、减轻伤残，永远是救援的重要核心内容。医学救援与传统医院的急诊和急极中心有很大区别，有明显的特点和规律。

　　当今，随着全球经济一体化的进程，医学救援事业一体化已成为共识。国内外专家和一些民间社团、急救行业组织、有关机构，为适应新世纪的形势，在积极合作。2003年3月26日—3月29日在香港召开的香港实难医学管理研讨会，有卫生、警察、消防、市政管理等部门共同参与的活动是成功的范例。

　　结束语

　　急救社会化、结构网络化、抢救现场化，知识普及化必将成为新世纪中国救援医学发展的原则和大势。传统的由医疗卫生部门办急救的状况，正在发生着急剧的松动甚至裂变。因为观念的转变，必然带来一些列的相应的知识技能、组织结构、实施运作、管理模式的重大变革。同时，也必将使人们认识到“协会”，即中国医师协会使根据中华人民共和国医师法而来建立的在中国注册的医师、助理医师、专业管理者权威、自律等自己的具有学术性质的自己的行业公会。在各种论坛、行业学术会议上我国提倡学术民主反对权术专断，提倡学派交流，反对宗派闭塞，这在当前尤为重在。我们必须正视这一现实，健康地发展中国的救援医学事业。