2003年11月，内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现该市有13人感染了艾滋病病毒。而致病原因在于该市辖内的清水河县医院非法自行采血，致使这13人直接或间接因输血感染。
据悉，这是1998年10月1日《中华人民共和国献血法》实施之后，国内发现的首例因院方非法采血而造成输血感染艾滋病的重大医疗事故。
今年6月，有关部门依法立案侦查，清水河县7名相关责任人涉嫌“传染病防治失职罪”、“玩忽职守罪”被“取保候审”。11月5日，在“世界艾滋病日”到来前夕，其中两名责任者被检察机关以玩忽职守罪提起公诉。
“侉子”与13例艾滋感染者
2003年10月20日上午，呼市卫生防疫站接到内蒙古医学院第一附属医院的疫情报告：在该院住院治疗的清水河县西岔村农民陈玉莲查出患有艾滋病。
经查，陈玉莲曾于1999年8月20日在清水河县医院进行宫外孕手术，共输血1200毫升。
防疫人员发现，陈玉莲两次采血的血源其中之一就是在当地被人称为“侉子”(当地对外地口音者的称呼)的林峰，此人47岁，来自河北丰宁县，1998年至2000年在清水河县居住，以向县医院卖血为生，但现在已不知踪迹。
防疫人员发现，林峰在1999年至2000年间，在清水河医院先后与28名患者做过交叉配血实验，13名患者接受过其供血。
进一步追查，防疫人员最后确认接受林峰供血的13名患者除两人在手术不久后就已死亡外，其余11人的HIV抗体均为阳性。这意味着这11人均感染了艾滋病病毒。
更为震惊的是，二代感染现象也已经出现：其中两名患者的配偶经夫妻性传播已感染上了艾滋病病毒。
2003年11月11日，呼市卫生局下发了《卫生监督意见书》。认定清水河医院对自愿献血者在未做梅毒、艾滋病化验的情况下即采用其供血，属于非法采血。
长期从事艾滋病防治的专家、北京佑安医院大夫张可认为：“这是1998年10月1日《中华人民共和国献血法》(简称《献血法》)实施至今，国内发现的首例非法输血感染艾滋病病毒的医疗事故。”
据新华社此前的报道，今年6月，有关部门已对清水河县卫生局原局长李占平、副局长杨飞、县医院原院长王晓林、原副院长张俊、检验科主任尹智芳等7名相关责任人给予了撤职和开除党籍的处分，7人同时涉嫌“传染病防治失职罪”、“玩忽职守罪”被“取保候审”。
11月5日，检察机关对李占平、杨飞以玩忽职守罪向清水河县人民法院提起公诉。与此同时，清水河县县委主要领导也相应受到了党纪和政纪处分。
他们是医院的“移动血库”
“那几年，卖血人员就像票贩一样，每天在县医院的门口和走廊里溜达，遇到危重病人就会凑上去搭问‘要输血不？’”曾在清水河医院输过血的李秀红回忆说。
李秀红说，卖血者一般都租住在医院附近，白天和医生一样到点就去医院“上班”，但晚上很晚了他们仍会在医院守候。一旦看到浑身流血的病人，他们往往像看到猎物一样一拥而上。
而据院方介绍，清水河县医院1998年至2000年间，有一支基本固定的卖血人员队伍，人数在5人左右，遇到危重病人，在家属提供不了血液时，这些卖血者就成了医院的移动血库，林峰就是其中一个。
但院方并不认同对卖血者疏于管理的说法。清水河县医院原检测科主任尹智芳说，每年医院都会对这些卖血人员进行集中体检，但“那时医院没有条件检测丙肝、梅毒、艾滋病，只有血常规、尿常规、肝功能、乙肝等检测，林峰这几项都显示合格的”。
尹智芳介绍说，自采血液的一般过程是：医生先给病人开出手术并要输血的病历单，这些病人就会到检验科进行血型化验，医护人员随后会介绍对应血型的卖血人员。病人与卖血人员需进行交叉配血实验，如果两人血液相配，护士则从卖血人员身上采血。
“如遇到半夜紧急用血，医护人员往往会让病人家属买上两包烟给医院的一些临时工，让他们跑个腿去叫在附近出租房里住的卖血者。”一名医院人员说，时间长了，在清水河县医院上上下下，大家对这些卖血人员的血型和姓名都烂熟于心。
据悉，清水河县医院1998年10月至2003年11月，共供血106人，自采血67人。所幸的是，除林峰外的其余4名卖血者经抽血化验HIV抗体检测均显示阴性，排除了更大规模输血感染艾滋病的可能性。
但忧虑同样存在。清水河县医院有关人士透露，林峰在1998年来清水河之前，也曾在山西以卖血为生，从清水河消失后他肯定还会卖血，是个看不见的定时炸弹。
“清水河县医院事件只是被捅出来了，但林峰‘光顾’的其它地方很可能也已造成了疫情，但至今还没有得到有关部门的关注。”这位医院人士对此忧心忡忡。
迟到的供血协议
“造成这么多的人感染上了艾滋病，责任人受到处罚我们没有异议，但其中确有其他原因。”一位清水河县医院人士说。
清水河县医院原院长王晓林说，就算清水河县医院在1998年之后严格按照《献血法》停止自采血，但随即面临的问题是，谁来保证医院正常的临床医疗用血？
“就如遇到一个快要饿死的人，上面没有分配大米，我们只能在地里刨红薯去救他，总不能见死不救吧？”王说。
据了解，《献血法》于1997年12月29日公布，自1998年10月1日起执行。但事实上，直到2000年5月12日，在呼市卫生局的协调下，内蒙古自治区血液中心与清水河县医院签订了《供血协议》。协议的主旨是用血方不得自行采血，由供血方实行统一采血和供血。
呼市卫生局一名负责人向记者介绍，长期以来，自治区未在呼市规划任何血站、中心血库等采血机构，因此呼市至今一直未设置采血机构，而呼市卫生局与内蒙古自治区血液中心间只存在协调关系。
除了清水河，呼市所属的托县医院、和林县医院、土左旗医院、武川县医院也在2000年5月12日与血液中心签署了相同的《供血协议》。
“也就是说，在2000年5月前，呼市下属的5个旗县医院的临床供血都没有得到相应解决，自行采血不仅仅是清水河医院的问题，而是几乎全市所有的医院的惯常操作。”清水河县医院人员说。
自采血一度死灰复燃
2000年6月，清水河县医院收到呼市卫生局下发的统一血液冷储柜后，开始接受内蒙古自治区血液中心的统一供血。
此后不久，许多供血者见医院有了血源不再需要自己，纷纷离去。据知情人回忆，林峰在医院观望了两个月后，才离开了清水河。
据呼市卫生局公开资料显示，直到2000年9月，清水河县医院才停止了自行采血行为。
但一个事实是，《供血协议》实施后，清水河县医院与血液中心间矛盾重重，自行采血又一度死灰复燃。
“开始一段时间，每周供血情况还挺好，可往后就越来越不正常了。”清水河县医院的人员说。
据介绍，清水河县距呼市125公里，是呼市最偏远的一个旗县，因当年沿途都是颠簸的土路，跑个单趟往往需要4个小时左右。遇到紧急用血，电话打到内蒙古血液中心，对方往往不是推脱就是拒绝。
“可病人躺在手术台上耗不起时间啊，情急之下医院不得不再找来卖血人员应急。”清水河县医院人员说。
据卫生部门的调查显示，清水河县医院在2003年2月18日至9月25日间自行采血9例，所幸并未造成艾滋病病毒输血感染的后果。
“我们突然成了怪人”
11月18日，呼市气温降到了零下6度，位于城市最南端的呼市第二医院，显得空旷清冷。出租车司机把车停在了距大门口还有50米的地方，就请记者下车：“这是个传染病医院，我不敢进。”
自去年年底开始，清水河县医院输血感染艾滋病病毒的患者都被陆续集中安排在了该院开展隔离治疗。
在一病区，推开一扇带着铁链锁的小铁门，是走廊。听到响声，病房的门纷纷打开了，一些农民模样的男女依靠在门边，目光惊奇地看着记者。
20多位病人和家属就生活在这个铁门内。见到陌生人，这些人显得很兴奋。
“这里几乎与世隔绝，除了医护人员，再没有外人进来过。”一位患者说。
“我们突然间变成了怪人。”来自清水河县小庙乡的患者刘学峰(化名)说，得知自己患上了艾滋病后，他就开始查看有关艾滋病的医疗常识。
“除了血液和性传播，吃饭、空气都不会传播的啊。可大夫每次探床，除了套上一身防护服外，还戴着脚套和两层口罩，捂得严严实实，让我们心里感到很不舒服。”刘说。
其他的患者也开始抱怨纷纷：“我们感觉像在坐牢，开饭的时候，护士将饭菜递到小窗口，就迅速关上了窗户。排队检查CT的时候，大夫一听说是清水河的患者，立马会戴上手套，眼神也很怪异。”
一个让患者感到抑郁的消息是，最早发现感染艾滋病病毒的患者陈玉莲已于今年年初发病死亡，另一名79岁的感染者因脑出血也于今年2月份死亡。其他几个病人也陆续接近发病期。
一位不愿具名的患者家属告诉记者，虽然政府对这批艾滋感染者进行免费治疗，并承诺给予每位患者每月300元的补助，但是这并不能让人满意。今年6月他们已向呼市中级人民法院提起诉讼要求相关索赔，法院曾通知10月18日开庭受理，但在开庭前一周法院却突来变故，至今毫无音讯，司法索赔困难重重。更重要的，“我们被打乱的生活和家庭，还有健康，谁能补偿？”
供血者
在清水河医院附近的出租屋里，有一支固定的卖血队伍，约5人，他们是医院的移动血库。
“侉子”林峰是其中一员，此人47岁，河北丰宁县人，HIV检测呈阳性，1998年至2000年间，在该医院先后与28名患者做过交叉配血实验，13名患者接受过其供血。
采血程序
医生先给病人开出需要输血的手术单，然后病人到医院检验科进行血型化验，医护人员随后介绍对应血型的卖血人员。病人与卖血人员进行交叉配血实验，如果两人血液相配，护士则从卖血人身上采血。
用血者
1998年10月至2003年11月间，清水河县医院通过自行采血的方式共供血106人。
其中，接受“侉子”林峰供血的13名患者，两人在手术不久后死亡，其余11人均被证实感染了艾滋病病毒，其中两人的配偶也出现二代传染，成为艾滋病患者。
献血法规定
●血站是采集、提供临床用血的机构，血站对献血者必须免费进行必要的健康检查；身体状况不符合献血条件的，血站不得采集血液。
●血站采集血液必须严格遵守有关操作规程和制度。血站应当根据国务院卫生行政部门制定的标准，保证血液质量。血站对采集的血液必须进行检测；未经检测或者检测不合格的血液，不得向医疗机构提供。
●医疗机构的医务人员将不符合国家规定的血液用于患者的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正；给患者健康造成损害的，应当依法赔偿；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
——摘自《中华人民共和国献血法》(1998年10月1日起实施
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