C篇 解析医药背后的一张网
就在苏州对顾坚等人进行审判、南京卫生系统反腐传言四起之前，卫生部、国务院纠风办首次组织对全国卫生系统开展纠风专项治理检查工作，纠风监察人员将通过多种方式寻找医生收受红包的蛛丝马迹。据悉，此次卫生部、国务院纠风办共组成5个检查组，对全国卫生系统进行首次纠风专项治理检查。记者了解到，江苏这次亦被列入检查对象之中。所以，如何迎接此次“大考”，并能顺利通过检查，成了江苏卫生系统上上下下严阵以待的一件大事。
江苏医疗行业禁令正流行
从苏州市卫生局步行到沧浪区人民检察院不过百步之遥，从苏大附一院走到沧浪区人民检察院也不过500米路程，从苏州市第二人民医院行至沧浪区人民检察院则最多1000米距离。其实，这4家单位在一条直线上。相信很多苏州市民每天都会在这4家单位门前路过，并自由地进出过这几家单位。但是，对于顾坚、夏运岳来说，自从今年9月他们踏进沧浪区人民检察院的大门以后，就再也没有像以往那样昂首挺胸地跨出这道门槛。任何人都明白，他们选择了一条不归路。
无论用什么样的言语评价包括苏州在内的江苏各地市医疗界出现的这一震动，“反腐”、“改革”这两个词都会显得格外突出。其实，今年4月份苏州市政府出台“关于市属医院实行管办分离改革的试行意见”（苏府〔2004〕第70号文件）就已初见端倪。
2004年4月，苏州市政府定下了苏州市属医院改革的基调，就是要打破医院管理中的“大锅饭”、“铁饭碗”。当然，医改也将触动一些敏感的神经，比如红包、药价、诊费、服务质量。当时，本报以《医改风卷江苏苏州医院9月“变脸”》一文详细报道了这一医改举措。
而在省城南京，对于医生拿红包收回扣的现象，无论是卫生主管部门，还是各家医疗机构，都是三令五申明文禁止的。去年初，南京市卫生局就下发了医疗卫生工作人员“六不准”的通知，其中包括：不准接受药品和器械生产、销售企业以各种名义给予的回扣，不准向病人推销药品和其他商品，对违反者没收非法所得，作待岗处理，情节严重者予以党纪政纪处分，并承担法律责任等。
记者通过有关渠道了解到这样一些数字：在查处收受药品回扣和红包等违法违纪行为时，2003年前三季度，江苏全省卫生系统有35人受到党纪政纪处理，29人被移送司法机关处理。
新药利益竞争中也有腐败
但这些在江苏各地市普遍采取的行动，并没有完全遏制卫生系统中腐败现象的发生。
“将新药通过医院送到患者手里，是产品的竞争过程，也是权力与金钱、社会关系和人情网的角逐。”一位资深的医药代表说起一个新药进入医院药房的过程，口气中既饱含无奈，又充满征服困难的成就感。他说，这个过程背后，有一张医药代表费尽心思织就的网，这张网有时能网到大鱼，当然，丰厚的“鱼饵”是必不可少的代价。
记者向多位医药代表了解到，所谓新药，就是这家医院还没有使用过的处方类药品。当一家医院要使用新的药品时，医药代表为让自己的新药流通到患者手中，必须通过5道必须的公关环节（如下表）。
经过这几道“关卡”，据测算，一个普通新药从药厂出厂到进入患者手中，其额外增加的价值包括：医生提取了零售价的10％，药剂科提取了零售价的5％，医药代表提取了零售价的5％。这部分额外增加的价值是由厂家让利实现的。当然，厂家又把这部分让利核算进了药品的成本里，通过销售的环节，转嫁到了患者的身上。
而正常的批发价等于零售价÷1.15，医院对同一新药的进价等于批发价×0.75（或0.8）。用这两个公式计算出的数字，就是医院通过药品净赚的正常利润。通常药品收入占据了全院总收入40％的份额。对于一家医院来讲，以药养医是最为快捷方便的收入来源，由此也养肥了一批与药品直接相关的医疗人员。
12月初，记者从苏州市卫生局了解到，卫生主管部门要求各医院每年将药品利润下降5％。出台此举意在控制药价虚高的现象，夯实药价，还利于民。然而，药厂的一部分人员对卫生主管部门此举抱有极大的不屑态度。
一位医药代表直截了当地指出，上有政策，下有对策，最终倒霉的还是病人。她说，其实现在这种担忧已经露出了苗头，一部分“老面孔”药品为了重新获得市场竞争力，不惜换包装、改剂量，重新改头换面进行招标、核价程序，继续维持该药品的市场份额。其实消费者是不可能完全意识到这一变化的，它需要医疗人员的专业性指导才能实现消费过程。因此，只要医院和医疗人员默认了这一过程，最终患者得到的药品质量是下降了。
关于药品的流通，其实现在处在尴尬位置的是药厂。一方面，它面临着新药研发过程中带来的巨大成本压力；另一方面，它还必须面对医药代表在销售过程中出现的风险。据一位不愿透露姓名的业内人士称，药厂如果不做临床研发工作，等于等死，而如果做了临床研发工作，那就是找死。在这种成本压力下，药厂出于保全自身的考虑，一般对医药代表在销售中出现的风险是不会主动出面承担责任的。这意味着，医药代表向医疗人员行贿的行为败露后，只会由医药代表以个人的名义承担法律责任。不过，药厂相应地也会暗中替医药代表支付必要的罚金，但前提是医药代表不能出卖药厂的利益。
其实，在药品流通的链条反应里，医疗人员、药厂、医药代表的关系是错综复杂的。但是正是由于这些层层叠加的关系，构成了本年度一部分药剂科“蛀虫”纷纷落马的因素，看起来偶然的事件，也便成了必然。
附表：新药流通的五大“关卡”
第一道公关环节是去药剂科登记。
这个过程相当于药剂科给新药入门一个初选的机会，如果能登记上，意味着医药代表小半只脚迈进了医院的大门。此时，药剂科主任有权决定是不是帮你把新药拿到药事委员会进行讨论。
第二道公关环节是摆平临床主任。
临床主任决定着医院有没有必要使用新药，他的意见对药事委员会具有极强的参考价值。据称，临床主任与药剂科主任往往是具有亲密关系的，两者的区别仅在于，临床主任关心药性，药剂科主任更关心药价。
第三个公关环节是做通更多人的工作，争取在药事委员会讨论中占据有利导向。
据了解，对相同化学名的药品，一家医院往往有不同的药厂供药。因此在这个环节上，医药代表要花功夫去做通更多参与药事委员会讨论者的工作，其中，做通分管药品的医院副院长的工作是最有效的。
第四个公关环节是打点医院采购部门、医药公司等商业中介公司人员。
如果在一些细小环节上不注意，药厂的新药进入患者手中的时间就会被拖延。因此，医药代表还要花时间和一部分小钱打点医院采购、库管、门诊主任、中心药房主任等这些“小鬼”，有时还要疏通医药公司的采购人员。
第五个公关环节是搞定药房人员或主任、医生。
一般来讲，这些最末梢的医疗人员，占据着开哪家药厂的药，拿哪家药厂“回扣”的选择权。因此，医药代表不可小视他们，甚至有时候医药代表要定期回访医生，督促医生们给患者开自己的药品。
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