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[核心]中西医并进：北京激素致骨坏死治疗破冰(组图) |
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| NEWS.SOHU.COM 2004年12月21日01:55 来源：新京报 |
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去年以来出现的庞大患者人群，对中国的骨科医生而言既是压力，也是前所未有的机遇 中日友好医院实验室内的坏死股骨头标本。国外医学观念认为，用人工髋关节置换坏死股骨头，是骨坏死的最终治疗措施。目前中国众多骨科医生正在尝试挑战这个观念，阻止或者延缓股骨头塌陷的过程。本报记者杨杰摄 在小汤山医院，患者在医生指导下观看自己的股骨头CT图像。本报记者袁凌摄 东直门医院的骨坏死患者，该院目前正对50名患者进行长期追踪。本报记者袁凌摄
核心提示
去年以来，一个庞大的骨坏死患者人群出现了，由于接受过大剂量的激素治疗，现在，他们需要骨科医生来拯救他们的行动能力。
众多迹象显示，国家正在不断加大对骨坏死研究领域的投入，科技部、卫生部均设立多个专项课题推动治疗技术的发展。在这个背景下，面对大样本的患者人群，中国的骨科医生们获得了前所未有的机遇。
北京东直门医院的一例“吃螃蟹”手术也引起了记者的注意，患者方渤的股骨头坏死十分严重，塌陷似乎难以避免，为了阻止或者延缓这个发展过程，医生们使用敏感的新技术和材料———干细胞移植以及纳米骨。这甚至惊动了医院的道德委员会，因为干细胞移植事涉生命伦理，在全球范围尚是一种争论中的医疗手段。
术后数月，患者方渤个人感觉有所好转，但主刀医生们仍然低调，因为对疗效的观察至少需要两年时间。
或许正是由于处在这样一个尝试阶段，为骨坏死患者付出努力的中国医学界尚未确立公认的疗效评估体系。于是，一方面众多骨科专家正在用各种方式挑战股骨头坏死必然导致塌陷的国外医学观念，在另一方面，为数众多的患者面对复杂的医疗市场无所适从，并为此付出糜费金钱和耽误病情的代价。
事实上，在此前的追踪采访中，记者已能感受到有关部门和医生们的紧迫感，在北京小汤山，一批集中治疗的骨坏死患者同时接受中西医两套治疗方案，部分人已出现明显好转的迹象。
今年10月的一天，东直门医院骨科病房里，52岁的股骨头坏死患者方渤起身离开病床，准备坐轮椅去医院食堂吃饭。
“你看，我现在站起来很轻松，抬抬大腿就起来了。”他说，“以前可不这样。一坐下去，别说往起站了，坐着就疼，骨头里都有积液了。”
今年6月11日下午4时，方渤被推进骨科手术室，主刀医生徐林在他的股骨头腔上开了个“小窗”，然后用一个特殊的仪器伸进去，一点点把新注入的纳米骨材料压实。
半身麻醉的方渤处于睡梦中，他并不知道手术时间已经大大超出预料。7位医生则发现方的骨坏死程度比CT片反映出的情况更严重。由于没有先例，手术在干细胞注入和纳米骨填充各环节的配合上也遇到了不少麻烦。
“针对股骨头坏死患者的髓心减压纳米植骨结合干细胞移植”，是这个手术的准确定义。
方渤是国内第一位接受这种手术的患者，在他背后是庞大的骨坏死患者人群，其中许多人是因接受激素治疗而亟待拯救行动能力。
一宗“吃螃蟹”手术
国家卫生部对干细胞移植有一定限制，但主要针对胚胎干细胞移植，自体干细胞移植在合法进行的前提下一般是允许的。
方渤在去年接受了大剂量激素治疗，此后发现双侧股骨头坏死。今年入住东直门医院期间，他听说有这么一种干细胞移植手术，便主动要求试验。
东直门医院骨科的大夫们正想尝试这类手术。两年前徐林得知，一位法国骨科专家为300-400例骨坏死患者施行了自体干细胞移植手术，显著减少了患者最终置换人工关节的比率。但由于治疗技术的保密，直到今年初，他才得到这些手术的详细文献。
恰巧，东直门医院血液外科此前建立了干细胞实验室，针对一些脏器病人做了多例皮下干细胞移植试验，干细胞的提取、分离有了保证。
6月11日早，方渤已经进过一次手术室，血液外科的医生用了一个多小时抽取他腰椎部的骨髓，送到干细胞实验室进行分离。中午12点多，当实验室中干细胞就要被分离出来时，方渤再次躺到手术台上，医生在他的股骨头上“开窗”减压。干细胞组织被送来时，死骨组织刚刚被清除，一种特制空心钻和导管把新鲜的干细胞注入股骨头。
“手术起码进行了5个小时以上，比预想的时间长。”参与手术的郑大滨医生回忆。方渤说，当坐在轮椅上被推回病房时，他忽然感到饥肠辘辘。
在将方渤送上上手术台之前，东直门医院为此召开了专题论证会，到场者中有该院道德委员会。
道德委员会负责确认手术是否符合医学伦理，这与手术牵涉干细胞移植有关。
查阅资料，干细胞提取、培养和移植由于涉及细胞变异而牵涉到生命伦理问题，其中由产妇胚胎中提取干细胞、在异体间移植更是广受质疑。
不久前结束的美国大选中，干细胞移植还成为影响选情走势的热点之一。
“干细胞的所谓‘干’，相当于树干的意思。树干可以分出许多树枝；干细胞作为原始细胞，可以生长出很多类细胞，在骨坏死手术中，我们是促使它向成骨细胞转化，成骨细胞是骨细胞的前身。”
郑大滨医生介绍，国家卫生部对干细胞移植有一定限制，但主要针对胚胎干细胞移植，自体干细胞移植在合法进行的前提下一般是允许的。“合法进行”的含义包括不能对提取的干细胞进行培养、扩增。
“因为干细胞移植要求的干细胞数量很多，在动物试验中使用血清营养液培养干细胞，使其短期内大量繁殖扩增。”
中日友好医院一位医生解释。假如一个人的干细胞使用了牛的血清培养，经过几代繁殖以后，就说不清会发生什么样的变异，细胞是属人的还是属牛的。
细胞是生命之原，由此产生了生命伦理问题：使用他人的血清培养，同样有这个问题。即使用患者自己的血清培养，干细胞变化的前景目前也是不清楚的。
而干细胞培养扩增不被允许，客观上要求移植手术所提取的干细胞要有足够数量。方渤在接受干细胞提取之前服用了药物，以增加干细胞提取数量。根据检测，从方的骨髓中提取的干细胞数量达到了10的8次方以上，“低了就没有意义”，参与方渤手术的刘医生说。
数月之后，对于这次“吃螃蟹”式的手术尚无最终评价。虽然方渤自己感觉症状减轻，X光片反映出骨密度增加和骨小梁成长也是好转的迹象。但徐林和郑大滨却都非常低调，“只能说从近期看，症状好转，没有不良影响。手术效果到底如何，影像学上还不能做出判断，至少需要两年时间的观察。”
据记者了解，另一些大医院的骨科医生也对这次手术的疗效抱观望态度。
但已有更多骨坏死患者得到消息后前来要求手术，6月11日以来，东直门医院骨科进行的髓心减压及干细胞移植手术已经达到十几例，接受手术的包括来自天津、山西的骨坏死患者。
激素致骨坏死原理有争议
“激素使用多了，引起全身脂肪再分布。”由于股骨头部位血管特别微细，大颗粒的脂肪易堵塞血管导致缺血。另一种观点认为，激素的使用同时会造成患者血管的收缩和凝血，这样，一方面大颗粒脂肪通过，一方面血管收缩，共同造成堵塞和缺血。
“人的股骨头就像个圆球，套在髋关节臼里，可以承重又可转动自如。当骨组织发生坏死后，圆球就不圆了，再也不能转动自如。股骨头坏掉40％后，圆球就不能用了，在人体压力下产生塌陷，这一塌就坏了。”宣武医院骨科主任沈惠良曾这样告诉记者。
骨坏死在全身各关节均可能发生，但由于股骨头承受的生理重量远远大于其他关节，是骨坏死的重灾区。
而骨头坏死的原因有多种，如激素、酗酒、外伤等。但直到目前，激素导致骨坏死的原理尚未有最后定论。
北京302医院姜素椿教授曾这样解释：“激素使用造成血管收缩、缺氧，用量过大引起脂肪挤压血管通道，造成股骨头缺血性坏死。”
医学资料显示，人体肾上腺分泌激素，起调节内分泌和脂类代谢、抑制人体免疫反应使人体愉悦的作用。临床使用激素，正是利用了激素抑制免疫反应这一点，与抗生素配合使用，用于退烧和抑制发炎以及休克等人体免疫反应。它和抗生素相反，是从消极方面来控制症状，在临床上使用，通常是在“没办法的情况下”。
激素的副作用之一来自于它调节脂类代谢的功能。
“激素使用多了，引起全身脂肪再分布。”中日友好医院骨科医生张念非解释，脂肪“调动”需要通过血液传递，由于股骨头部位血管特别微细，大颗粒的脂肪易堵塞血管导致缺血。而骨细胞失去血液供养即发生坏死。
与此相关的另一种观点认为，激素的使用同时会造成患者血管的收缩和凝血，这样，一方面大颗粒脂肪通过，一方面血管收缩，共同造成堵塞和缺血。
央视国际网站股骨头坏死专题提供了与此略有差异的解释：“激素干扰内分泌，引起股骨头骨髓腔内脂肪细胞增生肥大，压迫骨内血管，使股骨头内供血减少，导致骨坏死。”
北京皇城骨科医院院长黄克勤等医生正是持有此种看法。
另有观点认为，激素使用干扰内分泌，造成股骨头内微量元素流失，引起骨质疏松，造成骨小梁骨折及对软骨下骨的压缩。
北京望京医院骨科主任陈卫衡则有自己独特的认识：骨坏死发病由“痰”引起。并非一般所指，陈所说的无形之痰，指内分泌紊乱。痰即瘀，与血脂凝结相关，身体代谢出现问题，毒素不能完全排出，引发瘀结导致骨坏死。
这种观点代表了中医从气血运行来理解骨坏死的思路。黄克勤在他的一本著作中也提出“股骨头坏死常为气血不足、肝肾亏虚、瘀毒内结所致。”虽然原理不明，但临床使用激素导致骨坏死早已定论。
根据医学统计，超过58％的骨坏死患者是由于超量使用激素（肾上腺糖皮质激素）所致。根据中日友好医院骨科主任李子荣介绍，在我国，由于存在激素滥用的情况，需治疗的股骨头坏死病人应在500万-750万之间，超过美国5-8倍。
望京医院承担的一项医疗课题，对85例曾使用激素治疗的社会患者进行一年随访，发现骨坏死者达46例，发病率超过50％，其中女性发病率更高，课题组的一篇论文称“其发病率之高，让人始料不及”。
该论文还提出，必须对曾使用激素治疗的患者群体中目前尚未发现骨坏死的人员实行预防计划，降低发病率。据悉，激素治疗后骨坏死的发病潜伏期可长达数年。
中西医“硬化带”之争
“西医对股骨头坏死的原理认为是缺血，中医说治疗骨坏死要通经活络。最主要的问题是硬化带，硬化带中无血管组织，因此什么药力也难以达到坏死部位。说通经活络，络在哪里呢？”
由于对发病原理的不同认识，目前有关专家在治疗股骨头坏死的方法上存在中西之争。而分歧的一个焦点是患者形成的“硬化带”问题。
“股骨头坏死后，如同一根插入肌肉的刺一样，它成了人体中的异己分子。”
中日友好医院骨科张念非医生描述说，人体对这种“异己分子”，有两种解决办法：靠巨噬细胞吞噬或经破骨细胞破坏，代谢排出；无法吞噬和排出者，则在硬化带周围形成一圈硬化纤维组织将其包裹，使其与人体其他部分失去联系，这层硬化带组织非常致密，其中没有血管。
硬化带出现时，人体的自行修复已无法起作用。张念非认为，此时患者的髋关节已难以活动，药力效果也难以达到，就需要接受手术治疗了。
事实上，在6月11日东直门医院的手术中，凿开方渤股骨头腔中的硬化带，让手术医生花费了不少时间，徐林和郑大滨在硬化带上用钻头打出了3个洞，以便注入干细胞组织。而在中日友好医院进行的一些髓心减压骨材料移植手术中，硬化带更是被打成蜂窝状。
由此产生的一个分野在于，中医的药物治疗是否只能针对早期患者，也就是硬化带尚未形成的患者。
“西医对股骨头坏死的原理认为是缺血，中医说治疗骨坏死要通经活络。最主要的问题是硬化带，硬化带中无血管组织，因此什么药力也难以达到坏死部位。说通经活络，络在哪里呢？”
望京医院一位姓张的医生就此表示，有人以“硬化带”理由反对中医介入治疗，认为没什么用，但他们以为是可行的。而该院骨科主任陈卫衡表示，中药药物介入治疗针对的是早期病人，这时硬化带尚未形成。而在民营骨坏死专科医院皇城医院院长黄克勤看来，“硬化带”是一个没有意义的词。
“说硬化带，只是一种坏死部位的界限区分，实际就是骨结构破坏造成的缺血带。”
黄克勤介绍，该院的治疗理念是从骨颈血管尚通处施以药物，同时配合仪器治疗，一点点恢复被破坏的骨结构，从外围到核心，“没有什么部位是药力达不到的”。
黄的理论是：股骨头腔内的应力状态决定新骨生长的形态，股骨头坏死后，人体会自行修复，之所以这种修复是无效的，就在于骨内电化环境被破坏，微量元素流失，应力环境发生变化。通过仪器对股骨头施以外力，补充微量元素，调整骨内应力环境，就可促使新骨有效生长，再施以添精益髓的中药治疗，即可在修复骨结构的同时恢复骨内血管。
黄在他的一本著作中批评了“活血化瘀”和“介入”的治疗方法。“缺血性骨坏死，缺血不是原因只是表现，是股骨头结构坍塌造成毛细血管组织被破坏，不修复股骨头结构，就不可能使血管畅通。好比一间房子塌了，屋里的管道破坏无遗，不修复房间，哪里谈得上修通屋里的管道？”
但“活血化瘀”目前正是主流中西医专家对早期骨坏死患者使用的手段。今年4月以前，方渤在东直门医院接受的是中西医结合方案治疗：服用通络生骨胶囊和改善骨质疏松的药物、用中药泡脚；服用凯时、速碧凝等西药抵制凝血、降低血液黏稠度、修复血管和借助脉冲仪器改善微循环。
在小汤山医院，一个由北京市卫生局组织的专家组以类似的抗凝血方式对100多名激素致骨坏死患者进行治疗。
“西医的抗凝血治疗不能持久。”主持小汤山医院患者中药治疗方案的望京医院骨科主任陈卫衡说，凯时这类药物有很大副作用。从气血运行的观点出发，陈研制了中药活血一号和活血二号，供早期骨坏死病人服用。陈卫衡解释，中医和西医的早期治疗目的都在于活血抗凝，但方式不同。
在小汤山，二期以后的病人，除了继续服用中药，还通过血管介入药物治疗，三期以后辅以手术。
要不要置换人工股骨头
关节置换有一个时机问题，西医和中医在这个问题上各自存在一种极端观点：前者倾向于等待最后换关节，认为此前的治疗都没有多大意义；后者则不管哪一期，吃药包你好，甚至打出“无效退钱”的招牌。
对于骨坏死患者是否应置换人工股骨头的问题，目前来自中西医两方面的看法也不尽一致。
“对于晚期病人，我们不做药物治疗，建议置换人工股骨头。”东直门医院郑大滨医生明确表示。
根据国外医学观念，股骨头一旦开始坏死，最终发展到塌陷的过程是不可逆的，因此用人工材料制造的髋关节置换坏死股骨头，是骨坏死的最终治疗措施。一位骨科教授介绍，我国骨坏死患者众多，人工置换股骨头的数量每年仅几万例，远远比不上美国等国家，需要进一步推广。
与此针锋相对，众多中医专科医生普遍认为，人工关节价格高昂，使用寿命不过10年左右，对于大量中青年患者并不适宜。
陈卫衡就此指出，关节置换有一个时机问题，西医和中医在这个问题上各自存在一种极端观点：前者倾向于等待最后换关节，认为此前的治疗都没有多大意义；后者则不管哪一期，吃药包你好，甚至打出“无效退钱”的招牌。
皇城医院的治疗广告正是，不管哪一期骨坏死，都可以用中药治愈，保证不需置换关节。记者查阅众多广告发现，这种表述也绝非皇城医院一家之言。
皇城医院院长黄克勤办公桌上有一溜瓶子，里面泡着被置换下来的坏死股骨头，是黄花几百元一个买来的，“可惜啊，你看这个股骨头还挺不错，肯定可以修复的，就这样给换掉了。”
黄对眼下人工换股骨头的“浪潮”提出质疑。他拿出一个人工钛合金股骨头关节模型，这个模型由人造股骨头和连带的深入骨腔的支架组成，“就是这么个东西。要几万块钱，有的要到10多万。”
黄甚至认为，在置换股骨头的学术观点后面，隐藏的是生产厂家的利益，这些厂家出钱赞助学术研讨会议，为置换股骨头推波助澜，无视置换人工股骨头的大量并发症和后遗症，包括癌变。
按黄的说法，现在人工置换股骨头已普及到县一级医院，动辄置换多处关节。由于技术不过关引发感染，又使用大量激素抑制发炎反应。他拿出一张“全身八处人工关节置换的奇迹”的报道称：“这不是奇迹，这是灾难！”
记者查阅医学资料得知，欧美在上世纪70年代时人工关节置换已广泛运用，眼下每年人工髋、膝关节置换的数量已经超过50万人次。我国自上世纪90年代开展人工关节置换，“近10年来已发生了翻天覆地的变化”，技术也趋于成熟。
而质疑其他医生的黄克勤，其本人的观念和其医院的广告也同时遭到广泛质疑。黄自述，在一次学术会议上，他报告了自己用中药治愈晚期骨坏死的一些病例，并阐述了自己“不动手术”的观点。之后有医生起立发言说，我们相信你所说的病例，但如果你真能用药物治愈晚期骨坏死，那么你应该得诺贝尔医学奖。
为了支持自己的观点，黄拿出了国家中医药管理局2003年肯定皇城医院疗法的一份文件。这份文件把皇城医院的药物和疗法作为当年10项中医药研究科技成果之一推广。但记者在采访中注意到，获得国家和各省科技奖励的新型股骨头坏死疗法为数不少，但是哪种最有效，医生和医生之间难有认同。
疗效评价系统有待建立
医学界对于骨坏死治疗的争论，一方面是由于眼下骨坏死治疗尚处于探索时期，另一方面则因为缺乏一个公认的治疗效果评价标准。有了这样一个评价标准，中医和西医的争论就可以在一个平台上讨论。
实际上，骨坏死治疗的争议并非只存在于硬化带和关节置换。据了解，东直门医院的髓心减压加纳米植骨和干细胞移植手术，在每一个步骤上都存在争议。
纳米骨本身也是“863”科研项目的新产品，在方渤的手术前，它在国内从未被用在骨坏死治疗上。纳米骨与病人自体骨、异体骨或者兽骨移植孰优孰劣，是一个尚无定论的话题。中日友好医院进行过大量的自体骨移植手术，而望京医院则使用牛骨为载体的骨形成发生蛋白。
东直门医院郑大滨医生解释说，对股骨头坏死手术来说，异体骨移植容易造成排异反应和病毒传染；而使用病人的自体骨移植，又增加了创伤和局部感染的可能。
纳米骨材料也并不完美，有人认为它过于柔软不足以支撑负重。“三种材料的移植都在开展，同步前进，哪种效果好还需要观察。”
此外，去年下半年之前，高压氧舱曾被作为一种有效的治疗措施使用。但今年以来，这种治疗方法逐渐淡出。
专家介绍，高压氧舱治疗股骨头坏死，起源于以色列某专家的试验，但是该专家只做了13例病人，且都是早期患者，在疗效评估上缺乏充分的依据。虽然吸高压氧确实可能改善血液循环，但一次吸氧价格高达五六十元，成本和效果不成比例。即使在卧床、拄拐或者骑自行车这样的日常活动问题上，不同医院和医生的看法也很不一样。
在小汤山医院，并不提倡病人长期卧床或坐轮椅，因为这样病人受的限制过大，而是强调拄拐。而一些医院强调病人尽量多卧床休息。在鼓楼中医院骨科门诊，医生建议患者骑自行车以锻炼功能；而郑大滨则认为骑自行车也会造成股骨头负重，“除非是专门的减重自行车，有带子吊着。”
中日友好医院骨科张念非医生认为，医学界对于骨坏死治疗的争论，一方面是由于眼下骨坏死治疗尚处于探索时期，另一方面则因为缺乏一个公认的治疗效果评价标准。有了这样一个评价标准，中医和西医的争论就可以在一个平台上讨论。
市场之乱与患者之痛
宫云林正在中日友好医院等待换股骨头。他感慨地说，如果当初不是到处求医走了弯路，病情就不会发展到今天非要换股骨头的地步。
在学术之争背后，一些骨坏死患者却由于标准缺位而付出巨大代价。
内蒙古患者宫云林2002年因车祸受伤使用激素治疗，去年5月到齐齐哈尔拍片发现早期股骨头坏死。吃了一阵药，当地医生让他停药，等待塌陷了换股骨头。
此后，有人向他推荐一种药丸，吃了半年，停药后症状又加重，又开始吃一种新药。
今年7月到8月，宫云林的病痛已难以忍受，经介绍到廊坊一家骨科医院想做介入治疗，却被告知他已到4期不能做了。目前宫云林正在中日友好医院等待换股骨头。他感慨地说，如果当初不是到处求医走了弯路，病情就不会发展到今天非要换股骨头的地步。
类似宫的治病经历，在股骨头坏死患者中非常常见。位于小汤山医院的北京市骨坏死与骨关节病诊疗中心办公室主任王大力称，小汤山医院的病人中，有些人不相信系统疗法的效果，甚至有跑出去买老虎尿喝的。这些患者大多本人是医生，“有些人本身是骨科博士、教授，得了骨坏死也慌了，到处乱治。”
一些医院、诊所打出的中药治疗股骨头坏死广告，宣称疗效很神奇。据了解，有些广告中宣称的临床治愈只是病人症状缓解。而症状缓解和影像学判断二者之间并非始终是一致的。有些自感症状减轻的患者，实际上坏死程度却在恶化。郑大滨举了一个该院患者的例子，这个年轻患者起初在一家专科门诊治疗，自我症状感觉一直很好，结果忽然就塌陷了。
实际症状和影像诊断之间的不一致，使一些医院和制药企业在疗效宣传上得以夸大其词，患者因而无所适从。
根据前文所说的疗效评价系统的要求，对骨坏死治疗的效果评价，必须建立在较长周期的跟踪观察上。“短期症状改善不是一个标准”。
而在目前的中国，无论是医院还是制药企业，进行这种长期观察、跟踪的都少见。
“对骨坏死疗效做出公正评价，是规范市场的前提。”望京医院骨科主任陈卫衡说。
10月6日，望京医院骨科以“股骨头坏死的规范治疗与疗效评价系统”为课题向科技部递交投标书，申请科技部“十五”攻关计划“中医药疗效及安全性基本问题研究”分项目。如该课题中标，可得到100万科研经费，从明年一月开始实施研究，2006年12月完成。
陈卫衡介绍，这个系统将在长期随访的基础上，从患者较长周期内的影像表现、化验、生活质量、症状等各方面对治疗效果进行综合评价，以改变眼下对股骨头坏死治疗效果莫衷一是的状况。
“中国骨坏死患者群体这样庞大，没有一个公认的治疗方法和疗效标准，对患者的损害是难以承受的。”中日友好医院骨科主任李子荣认为，眼下在各大医院进行的针对大样本人群的试验和治疗，除了技术上的突破，其意义更在于在广泛调研、长期观察的基础上确立骨坏死治疗和疗效评价规范。
“我们要抓住这种机遇。”另一位骨科医生则表示，去年夏天以来，国家对于激素治疗导致的股骨头坏死给予了重视，众多试验项目已经开展，而大样本的激素致骨坏死患者群体也为国内医生提供了前所未有的研究机遇。
本报记者袁凌北京报道报料线索一经采纳，奖金至少百元 ，还将进行线索评奖，奖金最高万元
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