关于推动保险业参与新型农村合作医疗建设建议

　　江苏省委、省政府高度重视新型农村合作医疗制度的建立，把它作为解决农业、农村、农民问题，为全省农民办的五件实事之一。江苏保险业发挥专业优势，积极参与新型农村合作医疗试点，其中以太平洋寿险参与的江阴新型农村合作医疗最为典型。

　　江阴市新型农村合作医疗始于2001年11月，在此之前，均以失败告终。究其原因：一是不能充分认识推行合作医疗制度的重要意义及其艰巨性；二是筹资水平低、以镇为统筹单位，抗风险能力弱；三是政府自己收钱、用钱、管钱，不能有效制止人情赔付、效率不高等问题；四是没有兼顾农民的习惯和特点办理合作医疗，影响了农民的参保积极性。为此，江阴市委、市政府提出了“农民的合作医疗必须按农民特点办”的指导原则，大胆改革创新，积极推动保险业参与新型农村合作医疗建设，取得了初步成效。一是得到农民的认可和欢迎。当地农民对农村医保政策和工作的满意度高达94%，农民参保率从2001年的87%提高到2003年的99%。二是把农村医保中的业务管理职能委托商业保险公司运作，实现了政府职能的转变。三是显著降低了农村医保的运作和管理成本。江阴农村医保基金收支基本平衡，其运作管理成本大约是行政部门全面包办农村医保的三分之一。四是保险公司和医疗单位均从中收益。医疗机构的服务态度和服务质量得到提高，效益得到改善。太平洋寿险江阴支公司也积累了农村健康保险的基础数据，提高了公司在农村的知名度和可信度。

　　一、江阴新型农村合作医疗的主要经验

　　（一）制度创新。一是建立全市统筹合作医疗基金，提高了基金的抗风险能力。市财政设立基金专户，收支两条线，基金结余转入下一年度，亏损由政府承担。二是财政予以资助，提高了基金的抗风险能力，增强了对农民的吸引力。三是科学制定方案和各种管理制度，并及时调整修改。四是广泛宣传，统一认识。把各级干部的思想认识统一到为民谋利、为民执政上来，还编印宣传手册分发到户，动员农民积极参加。五是成立农村医保领导小组和农村医保业务管理中心，业务管理中心费用由市财政单独划拨。

　　（二）机制创新。“江阴模式”的显著特点在于建立全新的“征、管、监”相分离的运作机制。一是政府组织推动，制订管理办法，发动农民积极参加，确保财政资助及个人交费足额到位。二是委托太平洋寿险江阴支公司承担合作医疗业务的管理和运作，保证农民及时得到公平补偿。三是卫生主管部门按制度规定对保险公司进行合作医疗业务指导监督，加强对定点医疗机构诊疗行为的监督管理。审计部门还对农保基金收支情况、镇财政补助及其使用情况进行专项审计。

　　（三）管理创新。一是在保险公司内专门成立农村医保业务管理中心。该中心由保险公司直接管理，并接受市农村医保领导小组的领导。二是首创农村医保专管员制度。业务管理中心选聘专管员派驻各定点医疗机构，负责辖区内参保人员的政策咨询、资格核准、住院转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。三是业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立让保险公司全过程介入住院治疗，对医疗过程进行监控，既管控了风险，又使结报补偿快捷高效、公平公正　

　　三、保险业参与新型农村合作医疗存在的困难和问题

　　购买商业性专业机构提供的公共服务是国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势，江阴新型农村合作医疗的成功充分证明了这一思路。但要在全省推广这一做法，目前还存在一些困难和不足。主要是：

　　（一）认识不统一。由于宣传不到位，没有认识到保险业参与的意义和效果，部分农民、政府、卫生部门对保险业参与新型农村合作医疗存在异议，片面认为保险公司以赚取商业利益为主，不希望保险公司参与到新型合作医疗中来。

　　（二）相关法律制度不健全。保险业参与新型农村合作医疗是一种新探索，保险公司能否参与新型农村合作医疗保险基本受制于当地政府的决策。又由于保险业参与新型农村合作医疗缺少制度支持和配套法规，政府、政府主管部门、保险公司三方在合作过程中的责、权、利如何定位不清楚，影响了保险公司参与的积极性。

　　（三）保险公司服务有时不到位。有的市（区）保险公司由于人力有限，提供的医保服务有时还不够及时到位。同时在工作流程和服务规范上，全省还缺乏统一的标准。

　　“江阴模式”所取得的成效表明，保险业参与新型农村合作医疗确实是一种较佳的运作模式，建议省政府进一步加大在全省范围内推广“江阴模式”的力度。我们建议：

　　（一）加强宣传，提高保险业参与新型农村合作医疗的社会认同度

　　保险公司要重视商业利益，也要重视社会效益和品牌形象，更要提重视为江苏地方经济和社会发展服务，这是保险业赖以发展的基础，保险业参与新型农村合作医疗即是具体体现。因此，有关部门和单位应加大宣传力度，进一步提高广大农民参与新型农村合作医疗的积极性，提高保险业参与新型农村合作医疗的社会认同度。

　　（二）合理定位，调动保险公司参与的积极性

　　政府与保险公司应当签订书面协议，明确政府、卫生部门和保险公司三方的权利、义务和责任，明确保险公司参与的方式、考核和评价办法，发挥保险公司的风险管理优势和精算优势，引导保险公司参与到我省新型农村合作医疗制度的建立中来。

　　（三）完善机制，加强对保险业参与新型农村合作医疗的指导和监督

　　卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险业参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准，共同总结经验，不断提高保险业参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，加快推广步伐，使保险业参与新型农村合作医疗这种运作模式得以持续健康发展。

　　来源:中国江苏网 作者:致公党江苏省委