经济人之梁小民专栏

　　全国人大常委会副委员长韩启德近日在央视《决策者说》节目中透露，卫生部已经基本决定要取消药品加价，以降低医药费。据说，为了解决药价虚高、根除以药养医的弊端，有关方面采取了很多措施，但药品加价这个根本问题一直没有解决。如今药品加价有望取消，无疑是个利好消息。不过笔者认为，取消药品加价，恐怕并非下一道行政命令就能奏效的，因为药品加价是与现行医疗体制紧密结合在一起的，在医疗体制没有根本改变的情况下就想把药品加价取消掉，可能并非易事。

　　我们的经济正在从计划经济转向市场经济，医疗体制也必须相应地改变。在传统的计划经济下，实行公费医疗，医院作为事业单位，由政府全额拨款，这时医疗服务是由政府提供的公共物品。这种体制提供了基本医疗保障，但效率低下，而且整体医疗水平不高。市场经济中，医疗体制分为两块，其中最主要的一块是把医疗服务作为一种劳务，由个人付费享用，并按付费高低获得不同质量的医疗服务。提供这种医疗服务的医院要自负盈亏，称为营利性医院，保证这种医疗体制正常运行的是商业性医疗保险。另一块是由政府为低收入者提供的医疗保障。医疗保障是政府社会保障的一个重要内容，与养老、贫困等保障一样保证低收入者的基本生活需要。承担这种任务的医院由政府财政拨款，称为非营利性医院。

　　我们当前医疗服务中的各种问题，包括医药费用高、许多人得不到必需的医疗服务等，都在于过去的公费医疗制正在解体，但新的医疗体制仍未建立起来。从医院的现状来看，也有营利性医院和非营利性医院之分，实际上政府无法保证对非营利性医院全额拨款，它们也必须自己谋生。在资金不足，医疗费不足以养活医院，政府又无拨款的情况下，只好用药品加价的办法来维持医院正常运行，甚至尽量多赚点钱。患者对医药费高怨声载道，医院也有苦难言。问题出在体制上，绝不是行政命令可以解决的。政府有关部门屡屡出台各种政策，想抑制过高的医药价格，但效果不显著正在于这些政策多为头痛医头，脚痛医脚，而没有从体制上解决问题。

　　医疗体制改革的总方向还是市场化。对于大多数人来说，医疗应该是一种付费享受的服务，其价格由市场供求关系决定，这种医疗市场化的两个关键是医院成为企业以及商业医疗保险体系的建立。医院成为企业就是要把大部分原来作为事业单位的医院变为与市场经济中其他企业一样的企业。这些医院要通过市场竞争以高质量的医疗服务实现自负盈亏和盈利。医院企业化的途径可以是股份化或民营化。这些企业化的医院要学会商业经营。要保证这种体制的运行，社会要建立广泛的商业医疗保险体制，即由个人或个人所在企业、机构、学校等购买医疗保险，医疗费用由保险公司支付。整个社会的医疗保险要优于各个单位提供的公费医疗。这种商业医疗保险是企业化医院可以正常运行的保证。我们现在的医疗保险还相当落后，参保人数不多，难以有效运行。不建立这种商业医疗保险体系，医疗体制的市场化就难以实现。

　　在市场化过程中为了保证低收入者的基本生活需求，还要建立社会医疗保障体系。这需要政府投入资金，并有一批非营利性医院为这个体系服务。特别应该指出的是，在当前商业医疗保险落后，低收入者数量又较多的情况下，加大政府医疗保障的投入是极为重要的。政府要投入足够的资金保证这些非营利性医院的正常运行。

　　当然，医疗体制的改革是一个相当长的过程，难以一步到位。为了尽快地降低医药价格，还应该有一些能立竿见影的制度。例如，实行医药分开，医院除必备的急救药品外，患者可凭处方去药店买药；建立惩罚药品购售中拿回扣的制度；药品流通的市场化改革等等。这些也是医疗体制改革重要的配套制度。

　　降低医药价格是一个良好的愿望。这种愿望的实现不能靠行政力量，而要靠符合市场经济规律的制度。这就是经济学家常讲的路径依赖的含义。

　　(作者系清华大学EMBA特聘教授)