医疗服务的公平性下降

　　今天上午，国务院发展研究中心“中国医疗卫生体制改革”课题组向本报记者披露了最新医改报告的详细内容。由葛延风领衔完成的报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和建议。

　　2003年年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作，确定了“中国医疗卫生体制改革”的课题研究。课题组由国务院发展研究中心、卫生部卫生经济研究所、北京市疾病控制中心、北京大学公共卫生学院以及劳动和社会保障部等单位的专家学者组成。

　　总体上医改不成功

　　改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。

　　报告指出，改革开放以来，医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化，体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

　　在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。

　　尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

　　不少改革思路与做法都值得商榷

　　报告指出，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质；医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重，“抓大放小”难以保证可涉及的面；城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观；新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷；相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。

　　城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷

　　在具体论及城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷时，报告问题有三：

　　问题之一在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

　　问题之二现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

　　问题之三现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至于医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

　　未来必须明确医疗卫生基本定位

　　报告对未来我国医改提出了建议，结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位；必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式；核心问题在于强化政府责任。

　　报告对未来中国医疗卫生体制作了一个框架性设计，认为要打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制；划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式；构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系；全面推进医药分开；建立并逐步完善筹资与组织管理体制；注重新旧体制的衔接方式；对有关体制设计可行性的简单分析。（本报记者贾晓宏）