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时间：2005年08月16日10:28 来源：大洋网-广州日报 |
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在一些学生和老师眼中，小林是一个活泼开朗的女孩。
本报记者 黎蘅
26岁的大学钢琴女教师小林，因为“胃痛、恶心”等症状住院治疗。在医院治疗第5天时，小林病情竟突然恶化，继而因为呼吸衰竭、重症酸中毒而死亡。
对于女儿的逝世，小林的父母说：“我们的女儿死得太突然。”
患者家属还认为，医院在治疗过程中存在漏诊、施救不力、错失抢救时机等医疗过失行为，而这些过失与患者的死亡有直接因果关系。为此，死者家属将医院告上了法院，要求赔偿。日前，受法院的委托，广州市医疗事故鉴定委员会对这起纠纷进行了鉴定。
小林感觉很疲倦
小林是广州大学艺术与设计学院的钢琴教师。去年三四月间，小林连续20天参加全省高等院校音乐专业统考的工作，“由于那段时间工作忙碌，小林每天下班回家后都觉得特别累。”小林的妈妈说：“4月11日，小林上午刚参加完全国职称外语考试，下午就又赶回学校给学生上课，第二天，也就是4月12日，小林一早起床感觉人很疲倦，胃痛、想吐，于是我就陪她到家附近某三甲大医院的门诊部看病。”
医生建议患者住院调养
据小林的妈妈介绍，小林在该门诊部看了4天中医，情况没有改善，“她仍然觉得很累，吃东西总是打嗝。”为此，医生建议小林住院调养一下。4月16日下午，在父母的陪伴下，小林住进了这家三甲医院的内二科。
“我记得女儿住院的那天是星期五，”小林的妈妈对记者说，“她当天是和我们一起步行走进医院的，当时感觉疲乏、胃痛。”
医院给小林做的生化检验提示她存在低钠、低氯、低渗综合征等问题。当时医院对小林的入院诊断为“湿热中阻（中医诊断）；上腹痛查因：（1）急性胃炎；（2）消化性溃疡（西医诊断）。”
小林出现咳嗽胸闷症状
根据诊断，医院对小林予以中药健脾和胃降逆治疗，并配合针灸、消炎药等对症治疗。但是3天过去了，小林胃痛的感觉虽有所减轻，但却仍有呃逆，感觉疲倦。4月19日晚上，小林开始出现咳嗽、胸闷、吐痰困难等症状。
4月20日上午，小林的咳嗽越来越厉害，而且胸闷、心悸、疲倦等也随之而来。
“当时，我看见她咳出来的痰颜色很白，而且很黏，感觉就不太对劲。”小林的父亲说。而就在当天，一位主任查房时认为小林可能得了延髓麻痹和肺部感染，给小林使用了抗感染药及一系列治疗，而且还向家属发出了病危通知。
小林因抢救无效死亡
到了当天下午2时30分，小林突然出现呼吸困难，心悸，痰液增多，心率快，呼吸急促，口唇发绀等症状，医护人员在给小林吸痰时发现有血性痰液，考虑小林出现了急性肺水肿，于是，内二科请来呼吸科参与抢救，但小林病情没有好转，心率更快，血氧饱和度持续下降。
下午5时40分，小林被转入ICU，她的皮肤开始出现花斑，口唇、肢端发绀，四肢发冷，呈休克表现。
到了晚上7时50分，小林呼吸急促并突然停止，神志不清，口中冒出大量血性泡沫痰，随后心跳停止。经过医护人员气管内插管、胸外按压、点击除颤及抢救用药等一系列抢救治疗，4月21日凌晨1时，小林终因抢救无效死亡。
主管医生只出现过两次
据小林的父亲说，小林住院期间，病房主管医生王医生来看过一次，下了诊断，开了医嘱，之后星期六、星期天以及星期一都再没有出现过。“直到4月20日下午，小林情况危急被送进了ICU，这位王医生才再次出现。
死者家属还说，在4月20日下午5时30分医院准备将小林转入ICU治疗时，内二科对小林的转科诊断仅仅为胃痛、湿热中阻（中医）；急性呼吸窘迫综合征；吸入性肺炎（西医）。
而到了5时40分，当小林转入ICU，ICU检查后对小林的诊断却是：喘症（中医）；1.重症肌无力；2.吸入性重症肺炎并ARDS（成人呼吸窘迫综合征）；3.休克并重度酸中毒；4.室上性心动过速；5.低钠、低氯血症。
专家鉴定
医方处理有缺陷
但不属医疗事故
在日前为此案举行的医疗事故鉴定会上，鉴定组专家认为，医方存在的医疗缺陷与患者的死亡无直接因果关系，所以不构成医疗事故。
不过，专家同时也在鉴定书中指出：医院的医疗行为虽然无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，但由于医方对疾病认识不足，使得在处理一些医疗环节上存在缺陷：例如，当患者出现复视、进食时呛咳、构音不清等球麻痹的临床症状和呼吸衰竭表现而考虑可能是重症肌无力和成人呼吸窘迫综合征时，未使用诊断用药“新斯的明试验”以确诊或鉴别“重症肌无力”；另外，对患者存在的低钠、低氯、低渗状况未能充分地纠正；再者，对患者出现呼吸衰竭行气管插管机械通气治疗的掌握不够全面。这一系列的“缺陷”对阻止病情恶化方面有一定影响。
医院回应
患者隐瞒病史
影响医生判断
对于家属的指责，该三甲医院医务科一位不愿意透露姓名的工作人员作出了回应：首先，林姓患者入院时对自己的病史有所隐瞒。实际上，她两三年前曾经得过吸入性肺炎。这种病史，病人如果不主动说明，医生就很难诊断，而且病人之后出现的水、电解质紊乱，酸碱平衡紊乱与这一病史也很有关系。所以说，病人的隐瞒影响了医生的判断。
另外，对于小林家属“两个诊断截然不同”的指责，这位工作人员认为，这些诊断从文字上看相差很远，但从医学角度看差距并不大，再加上病人的病情当时一直处在发展中，诊断前后不同也不奇怪。
医院表示，在对患者小林的诊疗护理过程中，院方并未违反卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范。患者的死亡是由于自身疾病的自然进展所致，与医方的医疗行为无必然的因果关系，属于现有医学科学技术条件能够预见但不能完全避免的医疗风险。
律师观点
患者呼吸困难为何迟迟不插管？
小林一案的代理律师金宏认为，医院在给小林治疗的过程中存在疑点。
例如患者水电解质、酸碱平衡紊乱为何一直没被纠正？按照患者入院的检查记录，患者入院时已呈现低钠、低氯、低渗综合征等问题，这说明患者体内出现了水、电解质代谢紊乱的情况，但是在住院诊疗期间这一状况从始至终未得到改善，医生也没有采取有效的措施。而且随着时间的推移，患者其他电解质（氯、钾等）也开始偏移正常值范畴。
除此以外，患者入院时还出现了酸碱平衡紊乱的现象，医生同样没有采取相应措施，以致紊乱的情况不断加剧。
该律师认为，医院在前期诊疗过程中，首诊科室遗漏了重要诊断，其用药也基本是针对胃肠道症状采取的对症治疗，而对患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱未采取及时有效的治疗措施———这是造成患者死亡的病理生理基础原因。
又如患者出现低氧血症、呼吸困难为何迟迟不插管？在4月20日患者病情出现急变的时候，患者已出现呼吸困难，嘴唇紫绀症状，检查发现肺呼吸音粗，吸出痰液带血……这些情况都足以证实患者出现了肺水肿。但是，医院并未采取早期应用大剂量糖皮质激素，改善微循环等措施。
在患者已出现低氧血症、急性呼吸窘迫等症状时，医院没有根据技术常规及时应用气管插管或气管切开进行机械通气。从患者出现应用机械通气的指征到转入ICU治疗长达4小时的过程中，医院一直给患者使用低流量吸氧。而这种方式对病情没帮助。（来源：广州日报）
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