8月4日，河南省人大代表王志余、郑州市卫生局副局长王万鹏公开进言——全国医改应该实行全民医保。

　   此前，国务院发展研究中心的一份报告在得出“中国卫生医疗体制改革基本不成功”结论的同时，建议应该“建立覆盖全民的一体化医疗卫生体制”。

　　但在人大代表公开进言后第四天，《财经》杂志主编胡舒立撰文——《谨防医保改革刮“共产风”》，文章认为，讨论医疗改革与医疗保障体制建设，必须实事求是，符合中国国情。

　　8月10日，在国务院总理温家宝主持召开的国务院常务会议上，再次明确加快建立新型农村合作医疗制度问题。

　　“全民医保”对很多老百姓来说——尤其是对于农民——不亚于一件天大的喜事。但如何落实操作，却不是件简单的事情。

　　医保的前身和未来

　　家住江苏宿迁市宿豫区的葛辉，每次陪妻子看病的时候，都会和其他病人聊上一段时间，在他看来，虽然很多人已经参加了新型农村合作医疗，但是对于昂贵的药费、检查费等，很多农民依然会望而却步。

　　葛辉一家五口人，每年省吃俭用，但是开销在药费上还是在300多元以上。

　　其实，建国以来我国一直实行劳保医疗制度及公费医疗制度，1950年代末到1970年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。至1970年代末期，通过城镇公费医疗制度、企业劳保医疗制度以及农村合作医疗制度建设，中国80％ —85％的人口纳入到医疗保障体系中。

　　卫生部原医政司司长于宗河告诉记者，此前在计划经济情况下，由集体经济拿一些很少的钱来搞合作医疗，但是随着包产到户以后，整个合作医疗就开始维持不下去了，到1996年以后合作医疗重新启用——农民拿一些钱，中央、地方各拿一部分钱开始搞新型农村合作医疗。

　　根据当时的试点情况，农民拿6元，可以报销医药费15％到20％，此时可以做简单检查，当拿到12元就可以报销到30％到40％，拿到20元，常见的疾病可以报销到60％，如果平均一个人50元，一些大病也可以报销。

　　2003年开始，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度开始施行，按照这个制度，个人、集体和政府多方筹资，每位农民每年只需交10元钱就能报销不同比例的医药费，而中央财政和地方财政分别承担10元。

　　在8月10日的国务院常务会议上，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准再增加10元，同时中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县市，也将纳入中央财政补助范围。

　　南京医科大学医政学院公共卫生管理系主任陈家应认为，以目前农村医药费平均增加到200元以上的实际情况，即使个人、集体和政府三方筹集的资金达到50元，依然是有不小缺口。

　　此前，宿迁市卫生局局长葛志健接受本报记者采访时也表示，虽然新型合作医疗已经开始施行，但是因为地域的限制，在宿迁市看病的其他地区参保人员并不能回去报销，导致很多病人看到一半病就要回到原来参保的地区接受治疗。

　　显然，这并不能适应医疗资源之间的合理流动。

　　资金来源

　　事实上，所有人翘首以盼的“全民医保”最大的困难依然是资金来源问题。

　　陈家应指出，现在的“全民医保”面临的困难很多。因为摆在眼前的就是农村占70％的现状，同时财政投入卫生领域的资金也是不断减少的。

　　数据表明，从1998年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重上升了5.62％。而作为卫生总费用主要来源方政府、社会和家庭却在发生变化。1982年到2002年，政府出资占卫生总费用由38.86％下降为15.69 ％。家庭出资从21.65％上升为57.72％。

　　也就是说，很大程度上，老百姓看病的费用支出还是由个人来承担的，这与当时我们的城镇医疗保险制度和农村合作医疗的初衷偏差还是很大。

　　在《财经》杂志主编胡舒立看来，2004年美国的医疗总开支达到1.8万亿美元，但是仍有4000万人没有享受医疗保险。香港600多万人口，政府的医疗卫生拨款达到每年近400亿港元。

　　而我国目前城镇职工基本医疗保险每人每年平均约1000元，此外还有个人自付部分。“以人均千元计，则高达1.3 万亿元，等于全国财政收入的半数。”

　　胡舒立认为，如果加上“公共卫生”和“基本医疗服务”，同时考虑低收入者的支付能力，则人均每年至少2000 元。为此，其认为，我国现有的财政收入全部用来吃药也未必够。

　　而陈家应则进一步指出，在卫生总费用中包含的项目很多，包括所有的卫生支出项目，减少投入依然是一个趋势。而且即使不考虑农村人口的参保，在城市里面也是难以全部覆盖到所有的企业职工。因为以往的职工医疗保险包含的是就业人群的医疗，并不包含未就业人群——这个群体在城市的比重也是非常大的。

　　但是，于宗河认为，全民医保的资金来源可以解决。

　　他认为，只要首先在卫生总费用中保证政府的预算份额，而且要随着经济水平的发展和工资水平有规律增长，那么政府拨款的15％左右还是可以保证的。其次，城镇医疗保险中有一部分企业、职工出资，这些已经占到24％左右。最后，在个人承担的部分，必须找到一个合适的节点——个人承担20％左右比较合理，如果其中实在有人承担不起，政府应该建立救助机制兜底儿。

　　如此，剩下的卫生总费用大约是40％左右，这种状况下，建立转诊体系，按照人头收费，不以项目收费，医院想多做一点，就必须省，不能光检查、用贵药，据于宗河介绍，这种方式可以减少浪费10％。其余可以通过提倡社会善举、卫生彩票的发行以及在医院的许可范围内发行债权，提供“会员制服务”，甚至医院自己办理保险来实现。

　　概念医保

　　虽然全民医保是一个方向，也是很多人的期待，但是陈家应也认为，目前全民医保更多的是一种概念。

　　事实上，我国目前依然进行的依然是“完善社会保障体系”，包括农村合作医疗体制和城镇医疗保险体制，前提都是 “基本”的。陈家应告诉记者，目前采取的医保措施只是次优选择，但是如果确实能够沿着这些“基本”的方向逐步推进，那么农村就有可能向“农民医疗保障”过渡，整个社会的保险也向统一的保障网络过渡。

　　中华医院管理协会副秘书长，《中国医院》杂志常务副主编张宝库认为，现在主要应该考虑的是建立的医疗体系怎么适应市场经济体制，在体现卫生系统公益性质的同时，也应该关注医疗保障体系如何符合老百姓的需求。

　　事实上，全世界都在考虑医保改革这个难题。张宝库指出，在英国施行的是全民医保，但是它也是向引进市场机制的方向改变，美国偏重市场化，但是历届总统都要求医疗改革，北欧一些高福利的国家也在改革。到目前，全球都在改革卫生医疗体制，没有一个完全成功的医疗服务体系。

　　张宝库认为，下一步重点解决的是，社会和政府在医疗体系的责任如何体现。中国各个地方经济状况不一样，医保方案设计应该考虑整个社会的发展状况，要因时因地来探索医疗保障体制。

　　同时在“市场化不是医改”方向的前提下，医院一定要把卫生事业的宏观管理和卫生事业的微观管理区别开来，不管是抓大放小，还是政府和市场导向，医院都应该有竞争，医院追究最佳社会效益无可厚非。

　　“如果在医保体制稳步向全民医保前进的情况下，再回头来取消，就很难，这是由医保的福利刚性决定的。”陈家应说。

　　　（本报记者 曹海东）