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| 广州社区医疗现状：贴身服务颠覆传统医患关系(组图) |
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权威答疑：广州市卫生局副局长 张立
文/本报首席记者 樊克宁 记者 张小磊 陈辉 实习生 车琳
2004年，一位法国卫生官员到广州市第一人民医院视察，当得知这间医院的年门诊人次135万，而这样的医院广州有十几家时，他一针见血地指出“你们的社区卫生体系不够健全”。
五年前，当终身健康理念进入广州社区的时候，人们认为它只是一个概念化的东西，经过一批充满理想和追求的人们不懈努力，一个全新的公共卫生服务体系在今天社区中初现轮廓。
本报记者连续一周深入社区，下访百姓，上问权威，发现广州社区卫生服务网络，正悄无声息地深入每一条街道，使疾病预防在社区、小病解决在社区、早期干预在社区、病后康复在社区、计划生育在社区、终身健康在社区有了现实操作的可能。
健康干预 “有病才求医”的医患模式变了
在采访中，记者经常听到这样的事情：社区最好的医生，往往也是一个家庭全体成员的私人医生。一家人有病没病，都按全科医生开设的“生活处方”进行医疗或保健，这就是早期健康干预。这是一个陌生的角度，它不同于以往生病了才去看病，而是没病时防病，有病后早治，干预于亚健康初起，防患于未然。
【个案实例】
记者在珠光街社区卫生服务站采访时，正逢每周两次的高血压干预门诊咨询。这个站成立于1994年4月，是广州第一个社区卫生服务站，江晴从副院长和站长任上退休后，又回到社区专职操作高血压干预项目。
虽然几个月没见面，江医生一眼看出65岁的马婆婆胖了很多，一测，二级肥胖！“可我没什么病呵！”“肥胖本身就是一种病，叫代谢综合症，可引起高血压、糖尿病……”
江晴给马婆婆做了健康评估和医疗诊断，制订了治疗计划，其中包括运动、饮食调节……
【记者问题】
医生同病人的这种关系，在大医院里是看不到的，试想大医院的医生平均十分钟看一个病人，怎么可能对一位病人这么了解？有病看医生，是理所当然的医患模式，现在情况似乎在发生变化？
【张立答疑】
良医治未病嘛。在新型的社区卫生服务六大功能中，就有健康教育和疾病预防。社区医院和大医院的不同，应体现在对疾病的早发现、早治疗，给病人、给国家都省钱。
【实证调查】
记者在华乐街社区卫生服务中心听到这样一个故事：儿科医生周德安发现了社区第一例斜视儿童时，就提出要去患儿家看看，发现孩子每天躺在床上斜盯着电视看，久而久之就造成了斜视。通过纠正家居摆放等问题进行健康干预。
记者从调查中了解到，类似健康干预这样的服务，广州每个社区卫生服务中心都在进行。由于对居民健康知情了，就有条件对疾病作早期干预，如医生每周两次门诊咨询，每月一次到社区进行讲座、咨询等。 上图：每天都有不少母亲来到社区卫生保健中心让新生儿游泳 何奔 摄
健康档案 “救命档案”全市已有24.7万份
许多社区都为市民建立健康档案了。每次治疗前，医生会打开档案看一看，补充些新内容进去。
【个案实例】
72岁的林子素住在海珠区素社街，前不久，他因冠心病突发被120急救车送至珠江医院。老人当时已昏迷，身边又没有亲人。珠江医院当即从素社街调取他的健康档案，发现他除了冠心病外，还患有高血压、糖尿病、关节炎。医院根据老人健康档案中的个人资料，包括药物过敏史等，确定了治疗方案，终使老人脱险。
【记者问题】
由于医院从社区及时调出了林子素的健康档案，使得处于昏迷状态不能口诉病情的老人得到正确治疗。问题是这种健康档案每个人都有吗？目前这项工作已经开展到什么程度？它们能发挥多少作用？
【张立答疑】
目前首先是为社区中60岁以上老人和新生儿建立健康档案，逐步会在居民自愿的基础上，为每个服务人口都建立健康档案。这样的档案全市已有24.7万份。通过建立个人健康档案，可以对居民进行个性化健康管理，并对每个人进行个性化健康教育和指导。
【实证调查】
作为广州市社区卫生的示范点，龙凤街社区卫生服务中心以慢性病管理为重点，从去年开始为60岁以上老人建立健康档案，现已建立7000多份，对不同的慢性病患者实行分门别类的项目管理。
记者在这里看到，每份档案都贴着不同颜色的标志。工作人员告诉记者，他们为60岁以上人士、糖尿病患者、高血压患者分别贴上不同颜色的标志，非常清晰直观。
记者在东山区华乐街社区卫生服务中心了解到，这里还将建立“社区医疗呼叫系统”，对全部社区居民的健康信息作网络化管理。为居民建立的终身健康档案也很有意思：它是从胎儿期就对孕妇进行调查，从婴儿期开始建立档案，个人的健康记录是终身追踪的，直至一个人死亡。 上图：黄埔区南岗街社区卫生服务中心坚持开展居民健康档案登记工作 何奔 摄
适宜技术 “高精尖”未必能敌便宜老药
通过调查记者发现，市民普遍都认同社区的医疗消费比大医院便宜。广州市卫生局的一位公务员，嫌大医院开的进口抗生素太贵，专门跑到社区去开便宜但具有同样效果的国产药。她向记者介绍了一个社区医疗服务的新词汇———适宜技术。
【个案实例】
7岁男孩关文玮患了支气管哮喘，家长四年来四处求医，已花掉15万元，可还是治不好孩子的病。一个半月前，家长带孩子来到龙津街社区卫生服务中心，接受了穴位注射、磁疗，并配合服用抗炎化痰止咳中药。一个半月后，花费不到1000元，孩子的病基本治愈。
【记者问题】
这个病例说明什么情况？恐怕不能证明社区医疗的技术水平比大医院高？
【张立答疑】
首先，在社区医疗服务机构就诊的大部分是常见病、多发病。社区医疗机构针对病人的情况使用最适宜的治疗方案，而不是使用昂物的药物和“高精尖”的仪器检查治疗手段。如果有疑难重症患者，社区卫生服务机构有责任、有义务把他们转送到有相应条件的大医院救治。
【实证调查】
记者在龙津街社区卫生服务中心发现，中心开设了以中医适宜技术为特色的咳喘专科，中药、针灸、拔火罐、穴位注射、药物敷贴……一次的治疗费不过十几元，最多几十元，病人对记者反映效果相当不错。许多物美价廉的老药，在大医院已难觅踪影，而在不少社区卫生服务中心又重新被发掘使用。
根据广州市卫生局初步统计，2004年，全市社区卫生服务机构平均每诊疗人次医疗费用为101元，东风社区服务中心更是仅为50-60元，而同期部属医院却为164元，省属医院为154元，市属医院为143元。
全科医生 一个专门学科要“十项全能”
五年前，广州的现代社区医疗尚处于起步期，记者对这一新事物进行调查时发现，当时人们不看好社区医疗的关键，主要在于大多数医务人员技术水平低。为解决瓶颈问题，广州医学院专门开设了全科医生专业。五年后的今天，记者再作调查———
【个案实例】
家住芳村花园的吴文博老人，两月前刚在省人民医院做了胃和十二指肠切除手术，出院回家后，伤口一直没愈合，他联系了附近的芳村东漖社区卫生服务中心，社区护士王美秀每天上门给他换药，考虑到吴老还在做化疗，胃口差，还为他做营养指导。王美秀的另一项工作，是产后访视，孕妇有问题可随时电话咨询。
【记者问题】
病人在大医院做完手术后，往往因没有康复知识和技术，在康复期留下问题。不仅如此，社区人群对医疗和健康服务的需求是多方面的，一位社区医生一天内可能会接触到内科、外科、心脏科等等病人。以社区医生现有的技术和水平，能够承担病人康复、日常诊疗、家庭病床、健康服务等等复杂的任务吗？
【张立答疑】
在社区卫生服务中心工作的全科医生，与普通的临床医生有很大不同，他们必须具备处理各种基本情况的能力，决定哪些人应该在社区康复和治疗，哪些人要转诊到大医院，这就涉及人员的培训转型。现在是把广州医学院作为全省全科医生的培训基地，短短两三年，广州市有3900多人参加了学习，2600多人通过考试，拿到了《广东省全科医学岗位培训证书》。
【实证调查】
年近50的蔡伟智医生是广州首批全科医生，专长于呼吸道疾病、糖尿病、心血管等老年性疾病。每天早上6点多，就有不少病人到龙凤街社区卫生服务中心排蔡医生的号。东山区第二人民医院院长林晓晖说，社区医疗特别需要更多像江晴、蔡伟智这样对社区医疗“痴狂”的人，他们是居民对社区卫生服务认识的“敲门人”。
记者在调查中了解到，世界上许多发达国家都有健全的社区卫生网络，要求社区医生必须是全科医生。全科医生并非人们想象中的“全而不精”，而是一门专门的学科。在香港，对全科医生的培训非常严格，全科专业毕业后要到大医院培训、临床操作几年，才能拿到资格证到社区执业。
弱势群体 能减则减能免则免穷人得益
广州社区公共卫生服务体系的建设，以逐步健全的服务功能与廉价的优势，逐渐被市民接受。问题的关键，在于广州市的社区预防保健等公共卫生服务体系，得到了政府的投入，每人每年10元的补助标准，保障了社区公共卫生服务六大功得以实施，其中包括提供基本医疗服务。最早的受益者是从弱势人群开始的———
【个案实例】
家住海珠区龙凤街的李洪，是67岁的孤寡老人。他无收入，全靠政府的低保金度日，患有风湿性关节炎、慢性支气管炎等慢性病。有一次感冒，他到大医院看病，打了两天点滴，花了500多元，老人心痛不已。居委会带他到龙凤街社区卫生服务中心检查治疗。中心的蔡伟智医生每次都给他开最便宜且有效的药，想方设法稳定他的病情。他的所有挂号、检查费被减免，几十元的药，也只收半价。
【记者问题】
我们一直在寻找社区医疗机构收费比大医院便宜的原因，这种低收费基于什么原则，医院总不能赔本运行吧？
【张立答疑】
社区卫生服务中心早期是以妇女、儿童和老人、慢性病人、残疾人等为重点服务对象。目前到社区卫生服务中心看病的大部分是低收入者。从2003年起，广州市政府批准推出了《广州城市社区预防保健等公共卫生服务具体项目和补助标准》每人每年10元，使广州社区卫生服务得以全面推开。社区卫生服务机构的一个重要任务，就是要关注弱势群体，让所有的人都能看得上病。
【实证调查】
记者从广州市卫生局了解到，广州市已经按照国家要求，每3-5万人设立一间社区卫生服务中心，以全市600万人口计，应该有120－135个。目前已经建成使用113个社区服务中心和94个社区卫生服务站，启动资金2.68亿元。现在，广州各社区卫生服务机构都为社区老人、残疾人等弱势群体提供免收取挂号费、诊金，减免药费等优惠服务，并实施了特困人员的医疗救助。
社区医保 看病报销病人不再舍近求远
如果在社区看病不能报销，居民只好什么病都到大医院去看，哪怕只是小小感冒。因此，解决医保进社区问题一年来，居民选择社区治疗的人比去年多了10%，对社区卫生服务的知晓率和满意率，分别达到83%和90%。
【个案实例】
家住东山区珠光街的62岁老人何其薽，退休前是事业单位职工，患有关节炎和糖尿病多年。他家距珠光街社区卫生服务中心仅有几十米远，以前由于社区看病不能报销，他不得不走老远的路，再乘坐公交车上大医院。自从社区卫生服务中心纳入医保，他成了这里的“常客”。
【记者问题】
要求医保进社区在当初设计社区卫生服务功能时为什么没有实现？现在又是什么原因促成了这件好事？
【张立答疑】
由于社保对支付网点的业务用房、人员、设备都有要求，有准入标准。2004年，广州提出创建全国文明城市，而根据创建文明城市的条件，必须有95%的社区卫生服务中心纳入医保，但当时只有54.4%社区卫生服务中心进入医保。是创建文明城市的契机，加速了社区卫生服务中心的建设，目前社区入医保的比例已高达99.5%。
广州社区卫生服务发展的另一契机是，2004年国家为推进全国社区卫生服务，在全国大中城市评出100个“全国社区卫生服务示范区”。荔湾区已上名单，刚刚通过国家评审。今年，天河区和海珠区正在创建全国示范区，已通过省级评审，向国家推荐。
【实证调查】
据不完全统计，目前医保业务量，约占社区卫生服务中心门诊业务的20％，而住院业务量，医保所占比例高达80％。社区卫生服务中心属一级医疗机构，住院起付线低，个人支付比例低，使其成为与大医院竞争的一大优势，这也是一些经济收入低、非疑难危重医保患者选择到社区卫生中心住院的主要原因。加入医保后，不少社区卫生服务中心的业务量上升10％以上，这个数字还在逐渐上升。
（日京／编制）
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