“全民医保”的模式选择

　　主持人：这次有关医疗改革的大讨论中，还有一个争论焦点就是“全民医保”。但是“全民医保”的概念很容易混淆，能否请各位解释一下？据我们了解，国研中心医保报告建议建立一个打破城乡、所有制等各种界限，覆盖全体城乡居民的一体化医疗卫生体制，但报告并不是将现在的城镇医疗保制推到全国，而是说政府提供一个可以保障老百姓基本健康的、解决常见病、多发病的“服务包”。这个服务包以药品和诊疗项目为主，以此来保证所有老百姓基本医疗需求。为了控制过度消费，个人也需要承担部分费用。对于特别贫困的人需要自付减免。据我们了解，目前他们正在进行第二阶段的研究，也就是具体费用测算等等。大家很关心的一点是这种“服务包”模式，政府需要掏多少钱？

　　顾昕：政府财政掏多少钱跟这个“服务包”的大小有关系。如果这个“服务包”很大，哪怕让个人负担一半，可能财政也负担不起。如果“服务包”很小，比如就定10种病、10种服务、10种药品让政府埋单，那么这种公费医疗制度的保障功能就大打折扣了。

　　余晖：“服务包”模式其实很理想，但是要解决两个问题，第一是政府能不能掏得起这笔钱，账要算清楚。第二，费用控制这块一定要跟上，如果费用缺乏控制，政府掏再多的钱肯定没有用。

　　顾昕：我也赞成全民医保，这个大方向是没有问题的。但模式上与“服务包”模式有所不同。现在我们最大的问题是看病的全部费用都由病人来出，病人当然觉得很贵。所谓“天有不测风云，人有旦夕祸福”，让我们任何一个人在旦夕之间承担风险(也就是老百姓所谓的“祸”)的全部费用，当然觉得贵。所以我们的建议是风险费用分摊。所谓费用分摊就是没有生病的健康人也要付费，以后你生病了别的健康的人替你分摊，这样大家都不亏。我们的主张就是建立全民的医疗保险，同时改变付费方式，使“第三方购买者”发挥作用。

　　主持人：按照顾昕先生的推算，怎么才能实现“全民医保”？

　　顾昕：既然都赞成全民医保，接下来的问题就是如何实现这一目标。基本上，我们面临两种选择：一种是公费医疗制，就是由国家财政为所有民众的医疗服务费用埋单；另一种是强制性医疗保险制，也就是所谓的“社会医疗保险”，即民众的医疗费用由从业人员个人、用人单位(也就是雇主)和国家分摊。

　　无论怎么选择，我们必须首先知道全体国民每年的医疗费用大体上是多少。理论上，我们应该把所有医疗开支加总，具体而言，大头有如下几项：1)城乡居民个人医疗开支；2)公费医疗开支；3)城市基本医疗保险开支；4)农村合作医疗开支；5)城乡商业性医疗保险理赔开支。最后两项的统计数字没有，关于前三项，到目前为止，只有2003年的数字最为齐全，三项加总后为4309亿。当年，政府财政的总盘子为24650亿，而政府用于卫生事业的财政总支出为1117亿。假定让民众自付30%，公费医疗制要求政府财政支付3016亿，乃是当年财政卫生总支出的大约3倍。要知道，政府卫生财政支出中还包括公共卫生、医学科研经费、计划生育等。仅仅看病就要政府财政支付这么多钱，政府还有什么余力支持公共卫生事业？

　　如果采纳社会医疗保险制，情形大为不同。首先，在城市中，现有职工基本医疗保险的框架基本上不变，惟一需要调整的就是覆盖从业人员家庭中没有任何医疗保障的受抚养者，其中主要是未成年人。根据2003年的统计数字匡算，城市有从业人员2.6亿，没有任何医疗保障的受抚养者有2.2亿。这就是说，每一个从业人员平均只需负担0.9人。这一年，城市人均医疗费用开支为657元，而参加基本医保的从业人员平均每人缴纳了279元。因此，让这些从业人员主要为自己的孩子每年多缴纳657元，就可以实现全家医保，这一措施不会遭遇多大阻力。政府需要做的就是为2200万低保人士埋单参保。哪怕是国家全额支付，人均保费不过657元，总财政支出额也不过145亿元，绝对在国家承受范围之内。

　　在农村，居民人均医疗消费额为116元。如果设定20%的自付率，农村居民人均年缴纳保费40元，国家只需人均年补贴53元，那么国家财政只需要支付407亿，就可实现农村的全民医保。这对于24650 亿的年财政总盘子来说，应该不算大数。

　　因此，从国家财政支付能力的角度来看，社会医疗保险制远比公费医疗制更切合实际，更何况我们匡算社会保险制时没有考虑自付率，而框算公费医疗时设定了30%的自付率。

　　关志强：我觉得现在老百姓最害怕的是大额医疗支出。一旦有了大病，医疗保险不给我报销，我就要破产，那是很大的风险。现在我们在某些地方开始搞大额医疗支出的医疗补充保险。我们经过测算，大病的概率千分之三，一个人一年拿出50块钱，全国13亿人我们才拿出650个亿，就可以把这个问题解决。我们通过投资公共卫生和初级卫生保健，控制疾病低端风险，再通过大额补充保险控制高端风险。当我们把低端和高端封住，疾病风险在中国就是可控风险。现在我们提倡建立无缝衔接的社会保障体系就有这个含义。

　　于宗河：我认为现在还不急于拿出一个下一步改革的具体方案。关键在于先进行深入调查研究，吃透实情。在理论上、实践上认真反思、总结，把思想统一到中央的决定上来。应建立高层次、多领域、有权威的卫生工作委员会，卫生部要被充分授权，下设多个专题研究小组，各自分担几个题目，最后汇总在一起，搞一个完善的方案。方案既上呈，也下传，广泛听取业内外专家、公众的意见。20年已过去了，下一步应十分慎重。当前老百姓还得看病，能改的地方先做一点改进，我认为可以“抓两头带中间”，大医院带小医院是目前最简捷的办法，号召大医院“把门诊开到社区去、家庭去，把时间和服务还给病人”。当然这要策划，制定办法，组织实施。

　　关志强：我们一直建议，国家应该成立一个高级别的委员会，超脱于部门利益，对于类似医疗、教育、环境等关系到国计民生的公共事业中各级政府的责任问题，特别是财权和事权划分的问题进行研究，找出解决问题的办法。然后以此作为依据，进行部际联席的讨论和决策。否则像现在这样的单兵突进式的做法，问题无法系统地得到解决。

　　未竟之路

　　主持人：关于全民医保模式的讨论可能未来还会继续下去。但无论怎么算账，政府在医疗卫生这一块的投入都应该强加。这已经是一个共识。

　　关志强：目前中国财政收入中，医疗卫生费用占财政收入的比重是17.2%。这是一个应该提高的比例。我想说的是人群健康水平的提高与对医疗领域的直接投入没有必然联系。中国过去这20年，高精尖设备的引进、新技术的应用并不比发达国家少，但是中国人民总体健康水平不但没有大幅度提高，反而有所下降。提高医疗卫生服务的公平性、可及性，改善服务质量，提升资源使用效率，这些对健康的贡献比直接投资到CT、MRI这些大型医疗设备效果不知要好多少倍。

　　李玲：国研中心的医改报告是对我们20年医疗卫生改革的反思。在更宏观层次上，我觉得是应该对我们发展战略的反思。市场不是万能的，理论和实践都已证明在科教文卫，尤其卫生领域市场是严重失灵的，它是需要政府的，政府一定要承担责任，起到主导作用。我们认为，计划经济时期的成功经验是政府承担了责任，现在应该汲取这方面的经验。

　　于宗河：这个观点我同意，计划经济不是犯忌的一件事儿，一提计划经济就好像见不得人，甚至就是倒退、保守。社会公益或公共事业资源的配置恰恰应当按计划配置，市场是失灵的。卫生资源按区域规划配置国际上都在强调。中国也不应例外。计划经济时期的思路也有很多值得我们学习的地方。

　　李玲：回到目前的医疗改革，我觉得关键的问题在于从中央到地方政府对卫生健康的认识和重视。因为医疗对人们的健康来说只是其中的一部分，而且作用并不大。对健康影响最大的其实是公共卫生、环境，以及人们的生活方式，这些都是跟与发展战略连在一起的。

　　我觉得要从发展思路上整体改变。中央政府已经提出可持续发展、构建和谐社会，这是非常好的政策。关键在于地方政府的激励机制一定要变。我想如果考核每个地方官员时不仅看这个地区的GDP增加了多少，招商引资增加了多少，同时把这个地区的公共卫生状态、人均预期寿命、死亡率等涉及人民福祉的环境、教育、科技指标全部加进去，我觉得地方官员就不会像现在不顾一切代价盲目地追求GDP。我相信约束和激励机制改变后，地方政府会有积极性为老百姓营造健康的生活环境，改善人民健康。

　　(主持人为本报记者)

　　名词解释

　　第三方购买

　　如果没有医疗保障制度，那么医疗服务市场上只有两方。一方是病人，是医疗服务的购买者；另一方是医疗服务提供者，是卖方。医疗保障制度引入后，医保机构就成为医疗服务市场上的第三方。第三方购买是指医保机构成为医疗服务的主要购买者，他们可以运用集体的力量通过各种手段制约医疗服务提供者。病人在加入医疗保险之后，看病时只需掏自付部分，然后由服务提供者去找医保机构要钱。这就是所谓的“预付制”，也就是说，对病人来说，医疗费用已经预付了。中国的报销制与此相反，大家先去看病，交全款，再到医保机构去报销。而医保机构有一堆制度来约束报销额，比如自付率、起付线、封顶线。报销制的缺陷在于，医保机构没有发挥第三方购买者的职能，依然让参保者作为单个病人先购买医疗服务。