发展改革委员会关于“降低22种药品的最高零售价格，平均降幅40%左右”的药品降价令在10月10日起正式执行。这轮在6月2日宜昌召开的物价会议上一度推迟的降价，并没有像曾经传闻中那样达到“63%的历史最高降幅”。
对消费者而言，降价终归是件好事。而一名业内人士指出药价虚高的等式是“用药终端，以药补医”＋“产药源头，产大于销”＋“高定价、高折扣，甚至高回扣”，一边是在医药链环中最强势的大医院，一边是永远在抱怨盈利下滑的制药企业，在现有的药品营销体制下，谁来为这一轮减价买单？单靠国家定价能否彻底解决药价困局？
记者◎朱文轶
一支“硫酸依替米星”的前世今生
王正标曾担任江苏某制药有限公司财务总监，于去年离职。今年3月底发改委关于这轮药品降价的议案提出前，他给国家发改委价格司寄去了一份举报材料，披露该公司生产的“创成”硫酸依替米星注射液的生产成本与销售价格悬殊太大，并建议降价40%。
王正标举报材料的意思和随后发改委这一轮大幅度降价，核心内容是一致的。就是要压缩药品流通环节的费用，旨在针对从药厂生产药品到患者最终拿到药品需要经过的“药品批发商（药店）、医药代表、医院（医生）”这一中间环节。从降价所涉及的22个品种来看，以头孢曲松、左氧氟沙星、氧氟沙星、阿奇霉素、克林霉素等抗生素为主，都是临床使用量非常大的药品。
按照王正标的计算，该厂生产的2ml∶100mg的硫酸依替米星注射液，价格是这样层层加上去的:生产成本每支3.8元;厂家以14元的出厂价卖给经销商;经销商再以48元的招标价通过医药公司送进医院;最后医院以国家规定的64.40元的零售价卖给患者。但发改委到公司调查的结果却与王的计算有很大出入。他们查出的账面成本合20.73元／支，其中包括制造成本6.99元和生产费用13.74元，而出厂价(不含税)为29.05元。
发改委调研人员为此找王正标核实，王认为，账面上多列支了不属于该产品的其他费用。一名一直代理硫酸依替米星注射液的药品经销商和他的说法相吻合，他说，硫酸依替米星注射液每支出厂价为12至15元，销售地区不同，定价也不一样，他拿到的价格是13元。经销商以13元买进，以48元转手卖出。经销商说，“他每月销量约1万支，每支利润只有3至5元”。
在这家制药企业与某省办事处签订的《2004年销售政策暨营销目标责任书》上，则明确规定该产品在山东地区的临床费(回扣的通用说法)为每支12至13元，并要求销售人员严格按标准执行。该经销商说，他的药品中标价是每支48元，扣除医药公司2元的利润，给厂家实际打款46元;厂家减去13元的出厂价，剩下的即为提成，扣税后每支将近30元;这笔提成再回到经销商手里，由经销商送给处方医生并打通周围环节。“我通过医药代表执行的临床回扣为25至30元，其中给处方医生20元，周围打点4至5元，而医药代表本人还从中挣1.5元。”
谁和谁的博弈？
如果王正标的计算无误，以硫酸依替米星为例，零售价即使下降40%，仍然可以正常销售，厂家也有利可图。当然，他的设想是以“损害”医生的高额回扣为基础的。
而这正是目前医疗体制下的关键之处，这名经销商说，经销商之间的竞争日趋激烈，临床回扣也从最初的5元、6元一步步发展到今天，越抬越高。目前我国有近1000家企业生产抗感染类药品，占国内药品生产企业总数的20%。事实上，这些药品的出厂价并不高，医药企业去年的平均利润率是8.57%，实际上并不是所谓的暴利行业。而另一方面，他说，“现在抗生素的回扣行情不少于30%，低于这个价，人家就不理你，即使进得了医院也进不了科室”。
市面上的药品大致可分成普药和新药两类。像青霉素这类普通药品利润很薄，根本没有降价空间，一降就死;而需要靠促销来推广的新药一般都有很高的利润，相互间的竞争也很激烈，这个时候就看谁的操作空间更大。据了解，中国规模不一的药品生产企业多达数万家，由于药品经营许可与药品生产许可的审发机构并不相同，在各地的地区保护主义和各部门的利益驱动下，药品批发企业已经由改革开放前的2000多家发展到了目前的1.7万家。相比之下，国外大多数国家都只有1至4家批发药品的公司，美国也仅有4家。
“相比于国外的制药行业，中国制药企业的进入门槛太低。因为没有资金和能力搞新药研制，大家都在做仿制药，有时一种药品全国竟有上百家药厂生产，造成了我国药品市场供大于求和低水平重复建设的现状。”熟谙中西方医药业的北京双鹤现代医药技术有限责任公司总经理张涛说。
在医院管理体制、医疗保险制度和医药流通体制这三项改革中，医院管理体制的改革相对滞后。一边是充分市场化的医药品供给市场，一边是半垄断下的医疗体制，占市场消费量80%的大医院显然是整个市场链条中最关键的环节。这名供销商说，医院的运作费用由两部分构成:政府投入、患者支付（包括医院技术劳务所得、药品利润）。在医院不可能节流，企业又要保证赢利的情况下，这场博弈其实就在政府与患者之间进行，而且是“零和博弈”，政府投入减少若干，患者支付就要增加若干。“行政性的降价令治标不治本。”
新药的“新价”
国务院政策研究室的一份报告也对政府管理药价的方式提出“质疑”。报告说，国家先后十几次降低药品价格，并把国家定价的药品从2001年以前的103种扩大到目前的1000多种，但仍未从根本上解决药品价格居高不下的问题。医药体制惯性之大，单靠国家定价要彻底解决药价虚高问题是不现实的。
中国化学工业协会专家委员会副主任余观文介绍，从2001年5月开始，原国家计委就对基本医疗保险的药品进行降价，国家原计划两年左右调整一次，现在差不多到三年才调整，今年这次是第二轮调价的开始，总共有七八百个品种要分批调整，抗感染药又是首当其冲。
余观文说，每一次降价，发改委都要组织8个工作组，对15个省的58家企业进行了半个多月的成本调查。工作组中包括物价部门、会计师和行业协会派出的工程技术人员。政府花了相当大的成本和决心来解决药价虚高的困局。但政府管制价格的局限性也很明显，“首先，政府定价药品的品种覆盖面仍比较小。目前我国制药企业生产的药品有十几万种，加上药品具有可替代性，已经放开由市场调节的药品，占所有药品的90%以上，这些药品的价格高低，取决于企业意愿，政府管不了其虚高定价”。
中国社会科学院工业经济研究所副主任余晖认为，政府现行定价方法存在较大问题，定价依据难以测定，政府也无法掌握企业的真实成本。“政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺少有效的审查和监管手段，处于成本价格信息严重不对称的地位，经政府价格主管部门审定的价格或制定的最高限价，常大大高于市场成交价，留下了过大的价格空间。”
他说，同时，采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条。政府定价主要采取社会平均成本加成和“高进高出、低进低出”的政策，使每个流通环节都可以据此加价，刺激了医院和各个流通环节加价销售药品，特别是销售高价药的热情。余晖认为，即使单个品种的价格降下来，在医院这个环节表现也不明显，“医生可能会尽量地用更贵的药、进口药，而且他可以把剂量加大，这样消费者所要支付的并没有下降”。
另外，对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节。进口药、合资药、国产新药的市场准入权在国家食品药品监督管理局，价格审批权在国家发改委价格司，药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性。
绕开管制的途径还不止医生这里的一条道路。他说，再比如，国产药只要被批准为新药，国家发改委价格司就会按照新药定价，目前我国每年开发新药800多项，能申请专利的仅为20项左右，市场上很多“新药”，大部分是原有品种过了保护期的仿制药，或更换剂型、包装的“变脸”药品，重新定价后价格立即飙升。一种感冒药针剂，核心成分是青霉素，每支成本不过0.6元，厂家添加一点无关紧要的成分，便成了“新药”，一支的价格涨到150元。
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