中国人口近70%生活在农村,如何建立和完善农村医疗卫生体制,一直是我们党和国家在努力探索和解决的一个重大问题。面对至今仍然存在的农村医疗资源缺乏、农民群众看病难的现状,回顾一下新中国成立后的一些探索历程和中国古代历史上曾经出现过的一些做法,或许为解决好这个问题能从中得到一些启示。

　　一、“赤脚医生”与农村合作医疗的探索

　　1968年9月14日,《人民日报》一篇题为《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》的文章,让“赤脚医生”的名称走向全国。“赤脚医生”是农村合作医疗制度的产物,合作医疗是随着新中国成立后农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。

　　20世纪50年代前期,农村社员开始实行交纳保健费的办法,组织“农业社保健站”,培训不脱产的卫生员、接生员。人民公社化后,先后有十几个省、区的部分县、社办起合作医疗,有的叫集体保健医疗。在培训、提高卫生员的基础上,1965年,时任卫生部副部长的钱信忠提出培养“半农半医”人员的建议,经党中央同意,随即在一些地区开始了试点工作。“赤脚医生”便是农村社员对“半农半医”卫生员的亲切称呼。这一新鲜事物,引起毛泽东的高度重视。1965年1月,他指示“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”。6月,他又提出要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。为此采取了以下措施:在全国县一级成立人民医院,在公社一级成立卫生院,经常组织城市医疗队到农村进行巡回医疗和普及卫生知识,或者在县城成立半工半读的卫生学校。这些措施,使农村医疗卫生工作得到很大加强,合作医疗制度进一步在全国推行。1968年12月5日,《人民日报》头版头条发表《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》。文章总结了合作医疗制度的好处,认为最根本的一条是大体解决了农民群众看不起病、吃不起药的困难,农民的身体健康有了基本保障,农民群众反映:“合作医疗挖了病根。”从1968年12月8日到1969年12月4日一年内,《人民日报》连续组织了23期“关于农村医疗卫生制度的讨论”。主题是交流巩固和发展农村合作医疗的经验,提出进一步搞好合作医疗的建议。在这场讨论的推动下,1969年全国出现了大办农村合作医疗的热潮。1976年6月15日至23日,全国“赤脚医生”工作会议在上海川沙县江镇公社召开。会后,卫生部于7月21日向中共中央、国务院写了报告,提出:“赤脚医生、合作医疗已经发展起来的地方,要抓充实提高;还没有办起来的地方,特别是国防边境、少数民族地区、高寒山区、老革命根据地、渔区、牧区,要积极地、有步骤地、因地制宜地尽快办起来。”到1977年底,全国有85%的生产大队实行了合作医疗,赤脚医生数量一度达到150多万名。生产队的卫生员、接生员390多万人。农村不脱产从事医疗卫生工作的人员达500多万人,超过卫生部系统原有卫生技术人员的总数(220万人)一倍多。

　　1974年5月,在第27届世界卫生大会上,第三世界国家的卫生官员对中国的这种探索表示了极大的兴趣。70年代末,世界卫生组织高级官员到中国农村实地考察,把中国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。联合国妇女儿童基金会在1980-1981年年报中称:中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理,为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。

　　1985年1月25日,《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称,巩固发展乡村医生队伍》一文,到此“赤脚医生”的历史也就结束了。其主要原因是当时由于农村实行家庭联产承包责任制后,原来建立在人民公社的集体劳动、集体分配基础上的合作医疗面临资金匮乏而难以为继,同时“赤脚医生”的工作、服务方式与改革开放后农村出现的新情况也不相适应。

　　二、唐宋历史上曾经出现的“州境巡疗”和“惠民药局”

　　据《唐会要·医术》记载,唐开元十一年(公元723年)七月五日,唐玄宗颁布了这样一道诏书:“远路僻州,医术全无。下人疾苦,将何恃赖。宜令天下诸州,各置职事医学博士一员。阶品同于录事。”这道诏书鉴于偏远农村地区“医术全无”的严重状况决定在全国各个州设置医学博士,由此对唐代医学事业尤其是对农村的巡回医疗队伍的组建和发展起了重要的推动作用。《旧唐书》和《新唐书》对此均有记载。诸如:“京兆、河南、太原等府各设医药博士一人、助教一人,学生二十人。大都督府设医学博士一人,助教一人,学生十五人;中都督府,医药博士一人、学生十五人;下都督府,医学博士一人、助教一人、学生十二人;上州,医学博士一人,助教一人,学生十五人;中州,医药博士一人、助教一人、学生十二人;下州,医学博士一人、学生十人。”所谓上、中、下都督府和上、中、下州,主要依人口多少而论。这些分设各州、府的医学博士和助教,都是拿朝廷俸禄的八品、九品官员。

　　医学博士均身兼医疗和教学之职。他们一方面“掌疗民疾”、“以百药救疗平民有疾者”,同时在所配的医学助教协助下,培养各地方所需之医药人材,而所教之学生,则担负着在所辖境内巡回医疗的任务。至开元二十七年时,不仅官府明确规定医学生们“掌州境巡疗”的职责,同时,唐玄宗再次颁布诏书,强调数额分配与医疗职责,“十万户以上州,置医生二十人,万户以下,置十二人,各于当界巡疗”。

　　“巡疗”,是唐代官府解决平民百姓看病用药的基本制度。为了解决瘟病流行之患,还在各州设置助教,专职编写《本草》、《百一集验方》等药方集子,并与经史书籍放在一起保存。开元十一年,唐玄宗亲自指导编撰《广济方》5卷,共计586方,昭示天下。天宝五年,唐玄宗又颁敕要求各郡县官吏从《广济方》中选取一些常用的药方用大版刻录,“就村坊要路榜示”,以满足百姓的需要,同时派官员督察各地实施情况。唐德宗时,也以同样的方式颁布《贞元集要广利方》。另外,唐中央政府直属的太医署每年都要根据时令准备药物,对伤寒、疟疾及金疮之药,有充足的备用品。所以每有疫情,局部由地方官直接处理,“郡县给医药”;涉及较大区域,则朝廷派官员视察疫情,派人送药医治,一般都是免费的,即“随需给之”,必要时“疾疫者以医驰马救疗”。

　　到了宋代,医疗事业出现了新的发展局面。公元1076年,宋朝首创官办药局,取名“卖药所”,又称“熟药(中成药)所”;1103年,官府采纳各地设熟药所的建议,官办药局逐渐普及全国;1114年“卖药所”改名为“医药惠民局”,后又改为“太平惠民局”。此类官办“惠民药局”遍及各州、府和军队。

　　由于宋代中成药技术有了很大的发展,再加上“惠民药局”免费为病人诊断并提供处方,所以,普通老百姓看医用药比较便利。制药、售药均由朝廷派文武官员和士兵负责监督管理。地方上的熟药多半要从京城运来,运输药品也有一套相应制度,由朝廷派官员和士兵监督护送。对于过期的药品,实行及时的废弃制度。南宋时期,每到夏天,朝廷曾经派出翰林医官到京城(临安)内外施医送药,为穷苦的百姓诊治,并派士兵送药下乡,直到天气凉爽后才停止。每逢旱涝灾荒或疫疠蔓延,官府就打开药库,有组织地免费施予药剂。“惠民药局”这种面向民间的药事机构或药局,一直延续到元代。

　　宋元时期,正值世界范围的传染病流行之时,黑死病疯狂袭击欧洲,城市居民死亡人数达50%以上,其惨烈之状前所未有。当时的中国也常发生瘟疫,但由于政府在医药管理上采取了得力措施,尤其是发挥中医中药在防病上的巨大作用,避免了一些大的瘟疫流行和灾难。

　　三、新型合作医疗在广大农村地区正在兴起

　　唐代的“州境巡疗”和宋代的“惠民药局”,同新中国建立初期出现的农村合作医疗及其产物“赤脚医生”,时间跨度相隔一千来年,处于不同的历史时代和不同的社会制度之下,因而其医疗服务的宗旨、目的和内容也有许多不同的地方,不能相提并论。但是有一点是共同的,都是政府在其中发挥主导作用。政府的统一规划、组织和投入,是促成这些医疗制度、医疗形式的确立和施行的关键。毫无疑义,对于目前正在我国农村地区重又兴起的新型合作医疗来说,建国初期农村合作医疗和“赤脚医生”的探索,可以提供重要的启示和指导作用;即使是唐宋时期的“州境巡疗”、“惠民药局”,或许也能从中得到某些可资借鉴的东西。

　　近些年来,不少农村地区出现了新型的合作医疗。所谓“新型”,就是与过去的农村合作医疗和“赤脚医生”有所不同。那时的农村合作医疗基本上是靠集体和国家的力量建立和施行的,现在的合作医疗则是采取农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。但是,都是属于“合作医疗”的形式。这种新型合作医疗的出现,说明在实行家庭联产承包责任制以后,光靠农户自身的力量,解决不了“看病难”的问题,仍然需要“合作”起来才能解决;说明这种新型合作医疗的施行是符合广大农民的迫切愿望和要求的。正因为这样,它正在越来越多的农村地区迅速兴起,并引起各级领导的高度重视。

　　2000年初,黑龙江大庆市卫生局启动“十、百、千、万”工程,政府拨专款100万元,重点扶持、“武装”现代“赤脚医生”及乡村医疗卫生事业。对农村几十种常见病、多发病,采用百种“便、简、验、廉”的中医小处方,培训千名乡村医生,为百万农民服务。这些现代“赤脚医生”骑着摩托车、挎着出诊包,走村串户为农民患者服务。

　　2001年,浙江省临安市中医院兼并了陷入困境的藻溪卫生院。2002年该院推出新“赤脚医生”下乡活动。他们除开展正常的医疗工作外,每星期都要到田头或村民家中送医送药,每个人都有一批固定的病人。为了减轻村民的看病负担,临安市中医院规定,“赤脚医生”负责的病人来医院看病时检查费优惠10%,床位费优惠50%,治疗费也相对优惠。为这些病人设立“直通车”,受到了当地村民的欢迎。

　　2003年8月8日,北京市召开农村卫生工作会议,对新型合作医疗制度的施行和发展提出了具体措施:3年内市政府投资2亿元改善农村医疗条件,并实行农村大病医疗统筹,市、区县、乡镇财政按照实施农民大病医疗统筹地区的农业人口数,给予新型农村合作医疗定额补助。

　　为建立和完善农村合作医疗制度,中共中央、国务院于2002年10月作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出:“各地要先行试点,取得经验,逐步推广。到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”

　　我国农村地域广大,地区间经济社会发展不平衡,情况千差万别,因而实行新型合作医疗也不可能有一种千篇一律、一劳永逸的模式。但是,不论采用何种具体的“合作医疗”形式,政府的大力支持和强化管理是不可或缺的。