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编者按我国的医疗卫生体制改革正面临着前所未有的政策考问。江苏是提供全国进行医改两个试点城市之一的省份，又是迄今参加基本医疗保险人数居全国第2位的省份，解析江苏的城镇医改颇具代表意义。围绕城镇医改的核心问题———城镇居民的医疗负担，省权威部门整合有关调查数据，做了认真细致的专题分析，摆出了问题，并提出了中肯的意见和建议。
住院一次平均花费7300元
等于全年消费泡了汤
在对“看病贵”的抱怨声中，老百姓最怕的是住进医院。据省医保中心对全省13个省辖市区的调查显示，非参保城镇居民平均住院要花费7300元以上，相当于城镇居民全年的人均消费（7332元）支出。
至2004年底，我省在职职工参保人数715万，占城镇单位及个体私营从业人员的68%%，职工医保整体推进完成大半。据省医保中心的调查显示，2004年参保人员门诊费用次均92元，住院费用次均7348元，其中，个人平均负担比例26%%，即个人直接支付住院费1925元。而2004年江苏城镇居民人均消费总额为7332元，平均每月为611元。按上述医疗费用水平计算，每次门诊费用相当于月人均消费支出的15.0%%，最高达19.8%%；每次住院个人负担的费用相当于全年人均消费支出的26.3%%，最高达57.6%%。医保全面推行后，对大多数参保人员来说，医疗开支与个人账户挂钩，看病拿药已开始精打细算，但医保费支出仍逐年大幅攀升，2001―2004年，人均医保支出由458.3元上升到710.6元，增长55%%。参保人员的多数医疗支出虽由个人医保账户划转，但账户资金来源还是职工工资。先行参保人员多半属于城镇消费的中坚群体，面对骤增的医疗账单，想要提升消费档次，也不得不瞻前顾后。低收入行业从业人员的医疗负担更是沉重。如制造业集体单位从业人员，2004年较上年增加工资527元，月均增薪43.9元，但一次门诊费用就相当于他们每月增薪的2.1倍，一次住院直接支付费用相当于他们年增薪的3.7倍，谁还敢花钱消费呢。
对于还没有纳入政府医保的六成城镇居民来说，看病更是一件难事。据卫生部门提供的数据，2004年非参保人员到省辖市医院就医，看一次门诊，平均花费137元，相当于城镇居民人均月消费的二成；住一次院，平均花费7331元，等同于城镇居民全年的人均消费支出。这对于收入水平处于中高层的家庭而言，也许还能承受，但对于占总数40%%的中低收入家庭来说，则直接影响到了生计。看一次门诊的平均花费，相当于这一阶层人均月消费支出的30%%―70%%，比例接近甚至超过恩格尔系数；一次住院的费用，低者是他们全年消费支出的45％，高者是他们全年消费支出的2.2倍。医疗开支已经严重威胁着他们的生存。薛兵于英杰
名为非营利主导实为高营利运转
“看病贵”问责医改失范
调查报告分析，近年来居民医疗支出的高速增长，与人口老龄化等非制度因素有关，但主要原因是医疗改革的制度性因素。改革至今，名为占主导地位的非营利医院实际上是高营利的。
非营利医院业务收入超九成
截至去年，江苏非营利医疗机构9375家，占67.3%%，主导地位毋庸置疑。但翻开2004年江苏医疗机构收支报表，在非营利医疗机构398亿元年收入来源中，财政补助17.2亿，占4.3%%，而其业务收入372亿元，比重高达93.6%%。另外，大到医院、小到社区卫生服务中心、卫生诊所，其业务收入来源也分别占到收入的九成以上，如此之高的比例与营利性医疗机构已无区别。非营利者靠营利生存和发展，百姓看病岂能逃出一个“贵”字！
大处方使药费增幅46.9％
城镇居民医疗负担过重的大头在药品。江苏零售药品价格在1999年至2004年总体下降9.7％，但城镇居民人均药品支出依然增长了64.5%%，主要是用药过多、档次过高等“大处方”所致。根据全省卫生系统的统计资料，2004年全省综合医院平均每诊疗人次药费为74.8元，比1999年增长20.8％；平均每位出院者住院药费2817.8元，比1999年增长48.5％，按二者各自的占比计算，平均增长幅度为37.2％。加上药价下降的9.7％，总增幅为46.9％。这可视为大处方给患者增加的负担。
医疗服务费5年大涨72％
几年来，卫生部门一直在向物价主管部门申请提高医疗服务的收费标准，理由是政府医疗服务收费定价7年未变。今年9月底调价出台，全省医疗服务价格平均提高12.1％。然而事实上医疗服务的收费一直没有停止增长。以手术费为例，扁桃腺切除按规定收100元，实际收取的费用为116元―356元；阑尾根治按规定收160元，实际收192元―731元……根据卫生系统的统计资料，2004年全省政府办的非营利性综合医院平均每诊疗人次医疗费（不包括药费）为59.89元，比1999年增长85.8％；平均每位出院者住院医疗费（不包括药费）为2970.2元，比1999年增长64.8％，二者平均增长72％。
医生工资收入涨得快
2000年以来，调整医疗服务价格的方案一直在酝酿直至出台。申请调价的一个前提是：医疗服务收费水平价格还不能体现医务人员的技术劳务价值，并成为以药养医存在的一个“理由”。而有关部门从1999年至2004年医院从业人员的工资水平相关对比中得出的判断是，“理”不副实。
有关资料表明，1999年全省国有卫生行业在岗职工平均工资为11563元，2004年增至24699元，增长113.6％。与其同性质的包括教育在内的其他事业单位，1999年在岗职工平均工资为10401元，2004年为19215元，增幅为84.7％。二者相比，1999年国有卫生行业比其他事业高11.2％，2004年差距已扩大至28.5％。在江苏省价格听证会上，由医院方面提供的南京、苏州、淮安三地数据显示，还在2001年，三地医院的职工年收入，就已分别是三个城市当年职工平均收入的1.98倍、3.33倍和2.01倍。薛兵于英杰
政府出招大有可为
参与这项调查的专家们认为，医疗改革涉及重大利益调整，大决策由中央政府定夺，但在用于医疗卫生的财政投入等方面，地方政府仍有可为之处。
财政该给的钱要给1998年以后，江苏财政性医疗卫生支出由28.63亿增加到2004年的62.39亿，增幅为117.9％，同期的一般财政支出增幅为208.8%%。分年度看，每年的财政性医疗卫生支出增幅均低于财政支出增幅，其中2004年低21.3个百分点。从医疗卫生支出占地方财政支出的比重看，7年来一直处于下降通道，1998年为6.6%%，2004年减至3.6%%。与世界卫生组织公布的各国2002年数据相比：不仅低于亚太地区10.2%%的平均值，也低于韩国的10.7%%，泰国的17.1%%，墨西哥的16.6%%。
钱要给的合理即使在每年有限的政府医疗卫生支出中，其结构也极不合理。2004年与医改前的1994年相比，在城镇医疗支出总盘子中，政府医疗卫生投入比例由41.3%%下降至14.5%%，居民个人及社会支出比例由58.7%%猛增到85.5%%，政府支出由占4成降至不足2成；同时1998年以来，政府医疗卫生支出中，公费医疗支出比重在42.4%%―49.1%%，即便是因非典，政府加大了公共卫生投入，支出结构有所改善，公费医疗比重仍占到4成以上。
对于上述政策缺陷，地方政府如果加以适当的科学、合理调整，对缓解群众“看病难”，仍能发挥重要的作用。薛兵于英杰
医改要让百姓认可
面对“看病难”的严峻现实，参与此次专题分析的专家们指出，百姓的基本医疗保障，是“以人为本”之“本”，是和谐社会之“根”，应该尽快出台有力措施，再不能经年无治。
专家们强调，直击医改之弊，痛述百姓负担之重，并不是全盘否定医改，更不是要回到“公费医疗”时代，而是通过检查分析，发现病因，挖出病根，对症下药，探索前行。否则，即使居民的收入与医保覆盖率达到了小康指标，而医疗负担居高不下，小康也将大打折扣。
专家们认为，如果不能对医保定点医院的乱收费约束到位，居民的医疗负担还是减不下来，这方面政府出手既要讲责任还要凭政策智慧。1995年，九江市成为全国最早的两大医改试点城市之一，历经6年，全市医保费用累计超支7000万元以上。究其原因，在于“医院点菜，他人埋单”的医保费用结算机制，无法有效约束医院不合理开销。随后，九江市在城镇困难群体与医保医院之间采用“定点医疗，定额考核”的管理试点。困难企业的职工只要每月交纳28.8元的保费，就可加入医保，2004年底定点医院的医保基金就实现了结余。
专家们还提出，作为全国医疗机构产权改革典例的宿迁市，到2004年底，全市729家医疗机构中，私营等非国有类型医疗机构达601家，占82%%，基本形成医疗机构民营化的格局。国有、民营主次易位的巨变引发争议四起，而城镇住户调查资料显示，2004年与产权民营化前的1999年相比，宿迁市城镇居民的医药支出升幅大大低于相邻城市。1999年，宿迁市人均医药费193.3元，是苏北其它四市平均值的118.3%%，即高出均值18.3%%，2004年，降为苏北四市平均值的61.5%%，5年间占平均值的比例下降一半。虽然从整体上，医院产权民营化倾向有待探讨，但应该鼓励试水。薛兵于英杰江苏13个省辖市区参保人员医疗费情况(2004年)医改前后非参保人员医疗负担比较
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