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为解决农民“看病难”问题，北京大学社会学博士后王红漫带领她的课题组进行了长达4年的农村调查，走访了近20个省区，累计行程2.5万公里。
近日公布的阶段性研究成果显示，从2003年开始推行的农村新型合作医疗存在参保人数少等诸多问题，课题组提出，应当取消门诊报销，压缩乡镇卫生院，并推行更为灵活的医疗人员流动机制。
王红漫透露，目前课题组提出的部分建议已经被一些地区采纳。卫生部副部长陈啸宏也表示，“随时出成果，随时采纳”。
□本报记者 高明 钱昊平 北京报道
“我身处首都，本身还是一名主治医师。再想想农民，就更难了！”
12月10日，王红漫瘸着腿，在母亲的搀扶下来到北京大学医学部公共卫生学院办公室接受采访。
两个月前，她在学校被一名骑车的学生撞断了腿，在随后的治疗中，挂号难、药费贵让她亲身感受到了什么是看病难。
40岁的王红漫是北大公共卫生学院副研究员，社会学博士后，国家社会科学基金重大项目“市场经济条件下我国农村卫生保障制度战略研究”课题组负责人。
自2001年5月起，王红漫带领她的课题组进行了长达4年的农村调查，东起山东，西到云贵，北至黑龙江，南抵海南岛，累计行程2.5万公里，走访了近20个省区的农村卫生机构，深入1000多户农家与农民座谈。
近日，课题组的阶段性研究成果向外公布，第九届全国人大常委会副委员长、中国红十字会会长彭珮云、卫生部副部长陈啸宏及多个等部委50多名有关负责人参加了研讨会。
王红漫透露，目前课题组提出的部分建议已经被一些地区采纳。卫生部副部长陈啸宏也表示，“随时出成果，随时采纳”。
农民实际补偿为零
“随着调查的深入，我就停不下来了。”王红漫说，经过调研，她对2003年开始的新型农村合作医疗制度的基本看法是“问题较多”。
2001年，王红漫在北京大学任教期间，校方倡导跨学科研究，当过医生、又读过社会学的她报了农村医疗的课题，并得到了经费资助。
当年5月开始，她带领8个人的课题组进行了长达4年的农村调查。由于调查涉及近20个省区，他们乘坐的交通工具既有火车、汽车，也有拖拉机、马车和驴。一个冬天的晚上到了一个四川农村，找不到地方住，王红漫带着学生们就在空地上又蹦又跳，以此取暖熬过了一个晚上。
“后来经费用完了，我就花工资继续调查。”让王红漫坚持下去的理由是，她亲眼看到了农民治病的艰难，而且，这一状态在数十年间没有得到根本的改善。
在云南省北端，课题组成员来到了乌蒙山脉北边的一个县，这里夏长冬短，四季分明，经济、社会发展综合了西南三省的特点。
通过对老人的访问，王红漫对当地农民所承担的医疗费用形成了这样的印象：
解放前，农民基本上不去医生那里看病，小病就自己找草药吃和“赖着”，大病就等死，有时也会花上一两个小钱（三个小钱可买5斤米）去找“药婆婆”。
解放后，50年代看西医，一次就花几分钱，“文革”期间，看病找赤脚医生可以免费，“文革”后看一次就要一块多，到了上世纪80年代就要好几块。
1999年4月开始，该县实行合作医疗试点，自愿入保，每人每年缴纳8元，县乡政府按全村人口数目分别给予每人每年1元的补贴，参保居民到村诊所看病减免30%费用，乡镇卫生院和县医院的减免比例分别提高。
但参保人数不到3.3%.有一个5219人的村庄，2001年的参保人数是200人，2003年才达到560人。
造成参保人数如此少的原因，王红漫调查后分析，经济状况和观念问题是一重要因素，当地农民人均年收入仅1250元，参保的家庭均经济条件稍好，具有初中以上学历。
另一重要原因是合作医疗减免的费用有限，这一地区最高才20元，农民最怕得大病，但合作医疗给大病的补贴也就是20%.
调查发现，大多数地区报销额度为30-60元，西部地区甚至只有10元，大病报销额度每年能达到4万-6万元。但现实门诊报销的情况是，很多药品在合作医疗定点机构的实际价格在扣除报销额度之后，仍然高于药店的价格。
“农民得到的实际补偿可能等于零，甚至是负数，结果大大弱化了新型合作医疗制度对农民的吸引力。”
“与其面面俱到，不如突出重点。”王红漫说，科研组的意见是，取消门诊报销，从而把有限的资金集中用于农民大病的治疗。
压缩乡镇卫生院
课题组提出的另一个新颖的观点是，可以将农村医疗卫生机构的层级由县乡村三级压缩到县村两级，也就是，在一些条件适宜的地区，可以适当压缩乡镇卫生院。
“非常尴尬”，王红漫如此形容目前乡镇卫生院在农村三级卫生体系中的位置。
她介绍，目前，中国农村基层卫生服务体系由“村卫生所、乡（镇）卫生院、县医院”三级网络构成。其基本的思路在于合理分流病人，也就是说，村卫生室看不了的病，可以去乡（镇）卫生院，乡（镇）卫生院看不了的病，去县医院。
但课题组的调查表明，这一目标并未实现。
根据对1000多农民的入户调查及卫生机构的数据分析，农民“大病”就诊主要是县级以上医院，占58％，乡镇卫生院只有12％。农民“小病”就诊主要是村级医疗机构，占47％，而乡镇级卫生院仅占18％。
“按照原来的设计，乡镇卫生院本来应该是三级医疗服务体系的枢纽，但实际上，它现在处于一种‘大病看不了，小病看不着’的‘抽空’窘境。”王红漫说。
调查显示，中部的15个卫生站有10家亏损，东部的18家卫生站则全部亏损。
为维持生存，不少乡镇卫生院采取了“以药养医”的方式，这在客观上造成合作医疗难以发展壮大。
今年5月，《新京报》记者在甘肃东乡族自治县那勒寺卫生院院长马志强处得知，药品的收入占到了该卫生院总收入的80%.4月份的收入是5982.3元，药品收入是4932.1元。而在该县其他一些卫生院，这一比例高达90%.
河北省审计厅去年对该省377所卫生院审计调查显示，药品所占比例是52.19%.
“设备落后，病员减少，乡镇卫生院无法通过医疗服务获取更多的收入，只能通过药品收入增加医院收入。”河北省审计厅厅长张成起告诉《新京报》。
按照课题组的设计，乡镇卫生院的变革有三种方式：一是有的县办好中心卫生院和几个较大的乡镇卫生院，发展村级卫生所，其他卫生院只保留预防保健职能，即实行医疗与公共卫生职能的分离；二是将卫生院资产、债务整体拍卖，拍卖后的卫生院自主经营，自负盈亏。政府公开招标，向改制后的卫生院购买公共服务；三是在上级部门主持下实行院长全权负责承包制试点，推行公共卫生招标机制。
这一观点，目前还存有争议。
今年5月，卫生部农村司副司长张朝阳告诉《新京报》：乡镇卫生院目前还不宜撤销。特别是一些经济落后地区，县级医疗卫生人员较少，难以承担全县的公共卫生职能，而村卫生所的人员素质也不足以承担预防保健任务。
“不能搞一刀切。”王红漫也声明，任何一种改革都要因地制宜。比如在青海调研中，车行很久都难见一人，真正是地广人稀。对于这些地区，三级医疗体系就要保留，同时课题组还建议相关医疗单位开展定期巡医行动，这样可以尽量把救治半径大大缩小。
扮成病人实地考察
4年的调查过程中，王红漫曾扮成病人到几个乡镇卫生院去实地考察。
“结果，我的慢性结膜炎被诊断为沙眼，低血压被诊断成高血压。”
王红漫发现，一个感冒，很多医生搞不清楚是病毒性还是细菌性的，所以一开药就是一大堆，说不定哪一样就碰上了。最让人担心的是，大多数的乡镇医生甚至看不懂一些常规的化验单。
课题组认为，造成目前农民看病难的困境，其中一个原因是基层医务人员的水平低下，从而造成大量农民涌入县、市的医疗体系。
有关资料显示，中国医疗条件最好的北京，每千人口病床数为6.28，最差的贵州省为1.51，相差4.2倍。这意味着只占我国总人口不到30%的城市人口占用了70%的卫生资源。
今年5月，甘肃省东乡族自治县卫生局长汪生龙告诉《新京报》，全县24万农业人口平均每千人拥有乡村医生和卫生人员0.77人，远远底于国家千分之三的目标。
课题组在贵州调研时也发现，很多乡镇卫生院缺编，村卫生员更是不足。
而现有的农村卫生人员素质普遍偏低，具有高学历、高职称的人才都不愿到农村工作或不愿从事公共卫生防疫工作。截至2002底，贵州省有乡村医生和卫生员34599人，其中具有中专以上学历的只有5392人。
“必须打破现行的各级医院各自为政的格局，建立新的人才流动模式，促进优秀医疗人才向基层卫生机构流动。”王红漫说。
课题组的设想是，政府卫生行政主管部门把三级医院到二级医院，二级医院再到一级乡镇卫生院组合成一个完整的人员循环整体，要求各级医疗机构业绩评审优秀的医护人员，固定时间内在各级医疗机构轮流工作。
比如，所有医学院毕业学生必须先到三级医疗机构进行科室轮换，工作3年后进入医疗机构人才循环体系；而二级医疗机构即将提升为正职的医院副职领导和三级医疗机构即将提升为正职的科室副职领导，必须下调到一级医疗机构担任领导职务，轮岗任期结束后，经任职考核合格，再返回原单位升任正职。
“各级政府要提供经济与职称待遇补偿政策，以保证乡镇卫生院对上级医疗机构优秀人才足够的吸引力，促进轮岗制度的顺利执行。”王红漫说。
谁来买单
从去年8月起，甘肃东乡县唐汪卫生院的电话就停机了，院长告诉记者，这是因为付不起每月25元的月租。
“连医生的工资补助我们都很困难，就别提其他的了。”甘肃省卫生厅厅长侯生华今年5月告诉《新京报》记者，甘肃各级财政目前给乡镇卫生院人员工资的补助只有40%，其他的，只能靠医疗机构自己创收。
医疗卫生部门虽然试图对合资医疗机构、民营医疗机构之外的医疗卫生机构都给予一定的补偿，但经费有限，最后只能实行“差额补偿”。
“这就像是撒胡椒面，谁都有份但谁都不足。”王红漫形容。
在课题组看来，补偿机制不完善的一个直接后果就是医疗机构的营利倾向，由此形成马太效应，医院规模越大，设备越多，盈利能力强，并能吸引人才，农村由于发展速度有限，各方面无法与大城市相比，卫生事业越来越弱。
我国新型农村合作医疗制度建设的总体规划是，2006年，试点覆盖面要扩大到全国县（市、区）总数的40％，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。
“政府在解决农村卫生保障过程中承担着多方面角色，如何在多种管理体制运行状态下解决好政府的角色问题？”王红漫认为，应当进行区分，对公共卫生领域，政府应该用“看得见的手”来管理，而医疗服务领域则应由市场主导。
“单靠社保基金为农村医疗买单，从目前我国的国情来看，也确实难为了财政，如果商业保险能分担一些，何乐而不为？”王红漫说，中国可以借鉴国外的商业性医疗保险。
课题组提出，商业保险的介入，可以为农村医疗保障注入生机。只要市场的手能伸到的地方，就可以让市场发挥作用，而在市场难以进入的地方，让政府发挥调节作用———给农民休养生息及健康保障。
“是否采纳我们的方案，一个研讨会肯定决定不了。”王红漫说，但这一课题的意义肯定不会只是纯学术的研究，卫生部副部长陈啸宏在听取了阶段性成果后也表示“很受启发”。
12月27日下午，她给三名研究生布置了放假回家时的任务———继续研究当地的农村医疗状况。
课题预定的最终截题时间是2007年，但王红漫表示，课题组将尽快拿出最终的成果。“我们不希望错过这次医改。” | 
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