【内容提要】今天的世界各国政府，在为民众提供生存所需的服务、建立福利国家是基本方向。无论是号称社会主义国家还是资本主义国家，无论国名后缀标注里号称是合众国、共和国、还是王国、酋长国，无论是专制政体，还是民主政体，无论是富国、还是穷国，只要是正常的政府没有用借口去推卸这样的责任……这里，是探讨农民得病无法得到有效医治的原因，我想是我们卫生体制得了病、我们政策设计层面得了病。

　　一，引子

　　北大的焦guo标教授写了篇文章，说几年前有一次他到医院看望一位知名度很高的老人，“老人浑身插满了管子，横七竖八，分不清从哪来接到哪去，面部没有一点表情，眼睛也不怎么会转动，生命完全是由人工延续。医护人员告诉他，像这个护理级别的老人医院是有很多的，这种规格的延续生命，每天花费近万元。这样的生存状态可以维持一两年甚至更长，国家每年须给每个进行这样治疗的老人拨款二百多万元”。他说很震惊，感慨“国家的医疗资源是一定的，此厚必然彼薄。老家农村许多老人，一辈子到死都没有进过一次哪怕乡级医院，许多临产的母亲十月怀胎没做过一次孕检，分娩时的产床就是家里的床”。[1]

　　这是中国医疗资源在中国城乡之间分配失衡的一个小片段。对这样的不合理局面发出的感慨的不仅仅是焦guo标。中国改革杂志前总编温铁军说，凭他掌握的情况，就在接生这一医疗服务的机会来看，近乎95%的农民孩子出生在家里,与此相对应的是，近100%的城里人出生在医院。也就是：一个中国产妇，她是医院生孩子、还是在家里生孩子，极大程度取决于她的身份：她是一个城里人，还是农村人。直到今天，对中国的农村妇女而言，在她一生中仅有几次最需要获得医疗保障服务的时候，这个国家没有能够提供她们合格的、廉价的医疗服务。

　　二，微观

　　　在大众传媒上，我随意找到了几则关于涉及到农民妇女孕产的报道：

　　举例1：菜刀剖腹产

　　河南汝阳县大安乡的乡村医生张某，因为用菜刀(菜刀！)替一位处于弥留状态的产妇做剖腹产“手术”，被当地警方以“涉嫌非法行医”的罪名刑事拘留。可如果张某不出诊，孕妇和婴儿全都得死；张某出诊了，等待他的却是“涉嫌非法行医”的刑事罪名的指控。[2]

　　（中国农村卫生政策北京大学课题组的专家对这类现象发表评论：恰巧是在GDP远低于现在1980年代以前，中国的农民享受到了最基本的医疗保障。那时的公社卫生院和“赤脚医生”能够向农民提供基本的医疗服务和初级卫生保健技术的指导，许多肆虐了多年的传染病都是在那个时期被控制的。而像血吸虫病这样著名“瘟神”的去而复归，却是在这个虽然水平很低却非常有效的保健网解体之后发生的。这一事实说明GDP的高低不是农村医疗状况的主要决定因素，政府公共卫生政策的倾向性，才是最最重要的因素。[3]）

　　举例2：自行剖腹取子的农妇

　　这是来自海峡都市报的报道，04年4月26日上午，福建省三明市第二医院妇产科主任医师张泽珍碰上了她行医近四十年来闻所未闻的事情：一位孕妇在家分娩时遭遇难产，令人难以置信的是，这位孕妇竟然自行剖腹取子！怀第一个孩子时，这位叫杨略四的妇女没有做过一次产检，孩子也是在家里接生的，所以，第二次怀孕后，杨略四同样未曾做过一次产检，也没有考虑要到医院生孩子。杨略四怀的双胞胎均为男孩，但由于难产，一个婴儿勉强娩出后死亡；另一个由杨某自己剖出的婴儿有4斤9两重，目前状况良好。而“没多少钱”是杨略四始终坚持不做产检，不去医院生孩子的重要原因。这位贵州来的农妇已身居都市，医院近在咫尺却不入，阻隔的原因就是一个“钱”。[4]

　　　举例3：请了一游医，丢了两条命

　　04年5月17日，租住在朝阳区仰山村的一名河南籍产妇，在家中准备分娩时，被一乡间“游医”滴注了“催产素”之后突然昏迷；其丈夫在拦车送往医院抢救时，又遇到另一重的不幸：遭到多辆出租车拒载。昏迷近一个小时后产妇被送到附近的中国航空中心医院抢救，不幸的是产妇及其胎儿均未被救活。当有记者来采访问到为什么请乡间游医来家接生时，死者的丈夫低头不作声，而旁边的一名工友则坦率地说：“民工的条件都不太好，应该是为了省钱才找来游医的。”[5]

　　三，宏观

　　许多事实反复证实，中国的医疗资源的分配，呈现出的是倾斜的、畸形的分配格局。

　　1，新华网北京04年１１月５日电（记者朱玉周婷玉）卫生部副部长朱庆生在本日召开的国务院新闻办举行的新闻发布会上承认：至今，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。

　　2，据卫生部的资料显示，87％的农民完全是自费医疗，农村缺医少药的状况十分严重（陆学艺：不协调的五大表现。）

　　3，国情专家胡鞍钢：我国卫生资源约80％集中在城市。[6]

　　国内的人们所看到的农村医疗是这个样子，那么，从国际的视野是怎么评估中国农民的医疗卫生状态的呢？

　　4，“中国科学家人文论坛”2003年11月26日下午在北京人民大会堂举行了专题报告会，中国工程院院士、全国政协委员巴德年在题为《中国公共卫生系统面临的挑战》的报告中发出上述警告。说：中国劳动和社会保障部提供的官方数据显示，到目前为止，中国享有医疗卫生保障的人只占百分之十五，百分之八十五的人没有医疗卫生保障，“或者说是没有靠得住的医疗卫生保障”。[7]

　　5，由于上述原因，WHO　在2001年公布了《2000年世界卫生报告》，所列的191个成员国名单中，在卫生费用负担公平性方面中国排在倒数第4位；在卫生系统的总体绩效评估上中国列第144位，与缅甸、塞拉利昂等国一起排在最后，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家[8]。　有评论者发问：如今农民经济状况较以前有了好转，为什么被WHO　和世界银行盛赞为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的农村合作医疗制度，在短短的一、二十年迅速萎缩却始终难以恢复？

　　6，总数世界银行和世界卫生组织在20世纪80年代初的一份考察报告中，当时把中国的合作医疗制度称为发展中国家解决卫生经费的“唯一典范”。卫生部前部长钱信忠在《中国卫生事业发展与决策》这部著作中，曾经十分自豪地指出，“世界卫生组织前任总干事马勒博士，曾积极向发展中国家推荐中国农村卫生工作经验”。

　　7，目前农村医疗卫生保障的现状，一是农村90%的农民要自费看病，全国有2000多个县还没有建成初级医疗保障体系，离全面小康所要求建立比较完善的医疗卫生体系还有相当大的差距。二是1998年国务院机构改革后，由于职能的转变，原来由卫生部主管农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部，由于农民健康保障事项牵涉到国家财政投入和农民减负等一系列政策性问题，不是哪某个部门能单独解决的，故社会保障部门近几年对农村卫生医疗体系建设没有具体的动作，导致农村医疗保障工作实际处于“两不管的真空地带”。三城乡医疗卫生资源资源分配不合理，拉大了城乡差距。据新华社2002年2月25日讯，约占全国总人口15%的城市居民享受着2/3的医疗卫生保障服务，而约占85%的农村人口却仅能享受不到1/3的医疗卫生保障服务。[9]

　　8，从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1．35倍，到了2000年，这一数字上升到3．63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2．36倍、2．4倍和2．7倍，而贵州为8．43倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大，2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州仅为27．68元。从政府对农村卫生投入比例来看，也呈逐年下降趋势。根据全国卫生总费用测算结果，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34．9％，1998年为24．9％，5年下降了10个百分点，平均每年以2个百分点的速度递减。1998年全国卫生总费用为3776亿元，其中政府投入为587．2亿元，用于农村卫生费用为92．5亿元，仅占政府。投入的15．9％。政府对农村卫生投入的减少，直接导致了一部分农村居民尤其是贫困农村居民健康状况的恶化。　根据1998年全国卫生服务调查数据，87．44％的农村居民没有任何社会医疗保障，也就是说有7．5亿农村居民被排斥在现有的医疗保障制度之外。[10]

　　9，香港中文大学政治与行政学系教授（同时是清华大学公共管理学院兼职教授）王绍光在中国国家图书馆所做过一次学术演讲《人民的健康也是硬道理》中讲，一些地区，大型医疗设备超过实际需求，而与之形成对比的却是疾病预防和检测所需经费的短缺。在中西部许多农村，　县及县以下的防疫机构多年都没有能力更新化验仪器，甚至连给职工发工资都有困难。中国前卫生部长张文康在离职前的一次讲话中提到，目前中国全国县影响公共卫生机构只有1/3　仍在较正常运转，有1/3在瓦解边缘上挣扎，剩下的1/3已经垮台。而从政府对城乡的卫生投入来看，1998年全国卫生总费用3776亿5000万元，其中政府投入为　587亿2000万元，用于农村卫生费用为92亿5000万元，仅占政府投　入的15.9%。城镇约有3亿7900万人口，平均每人享受大约130　元的　政府医疗卫生服务。乡村有为8亿6600万人，平均每人只享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务[11]。也就是说，在人均医疗金额说，一个城里人是农村人的10　余倍。

　　四，医疗卫生权是基本人权：国际社会的共识和中国政府的承诺

　　从国际法的角度看，一国政府向自己的国民提供基本的医疗条件，是一项法定的、不可逃避的义务。在1978年9月6日到12日，来自134个国家的代表，同世界卫生组织、联合国儿童基金会建立正式联系的专门机构及非政府组织的67名代表来到前苏联哈萨克共和国（现哈萨克斯坦共和国）首府阿拉木图，参加国际初级卫生保健会议。会议最后通过了《阿拉木图宣言》。国际卫生发展史上一份标志性文件从此诞生。1979年11月份召开的联合国大会通过了“关于卫生是社会发展的一个组成部分的决议”，联合国赞同《阿拉木图宣言》，对世界卫生组织和联合国儿童基金会为实现“2000年人人享有初级卫生保健”所做的努力表示赞许[12]。我们知道：联合国“决议”对参与签约的会员国是有约束力的法律文书。

　　《阿拉木图宣言》的核心目标要实现“2000年人人享有初级卫生保健”全球战略目标；初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的关键和基本途径。这一全球卫生战略目标提出以后，在世界卫生组织当时185个会员国中，几乎所有国家的元首或政府首脑对该目标的实现作出了政治承诺。当时的国务院总理李（和）鹏和国家主席杨（尚）昆分别于1988年和1991年对该目标对国际社会作出了两次承诺，中国各级政府对此采取了积极的行动来履行自己的诺言。中国政府表态：中国将努力使该目标在国际上“率先实现”[13]。这意思是要成为国际社会的优等生。

　　看宣言里的话：“（卫生）大会兹坚定重申健康不仅是与疾病与体虚的匿迹，而是身心健康社会幸福的总体状态”，是“基本人权”；“人民有个别集体地参与他们的卫生保健的权利与义务[14]。”明确了“健康权是基本人权”。

　　《宣言》发布后，中国政府为了配合其在中国的实施制定了“人人享有卫生保健”的最低标准，标准规定卫生事业费占财政支出比例不应低于8％。可是，1990年中国卫生事业费占财政总支出的比例仅为2．79％，1995年下降为2．59％，到1997年再次下降为2．45％，远低于“人人享有卫生保健”的最低限度标准。虽然国家每年卫生事业费的绝对数都有较大幅度增加，但卫生事业费占财政总支出的比例却在逐年下降[15]。

　　可是，中国的卫生部、国家计委、财政部、农业部、国家环保总局、全国爱卫会、国家中医药局等7部委在2002年4月29日发布的《中国农村初级卫生保健发展纲要2001-2010年》一文里，下结论说“经过努力，我国农村已基本实现了1990-2000年初保阶段性目标。[16]”。　显然，这个结论是不负责任的、指鹿为马的。现任的卫生朱副部长的说的事实（只是部分事实，说半数农民，依然不是事实。），肯定地表达了：前任卫生部在内的7部委说的是瞎话。

　　杨（尚）昆前主席已经作古，但是李（和）鹏先生还健在。我也想知道，退了休的李先生是否还得他当年的“庄严”承诺？

　　五，世界上其它“社会主义”国家、部分亚洲与非洲穷国、“世界最不发达国家”的国民享受到的医疗卫生状态

　　1，“社会主义”国家[17]

　　在当今的世界，宣扬是“社会主义”或者国名里包含“社会主义”的国家，除了中国，还有古巴、朝鲜、利比亚（全称“大阿拉伯利比亚人民社会主义民众国”。）我们看：

　　古巴：　这是一个饱受制裁之苦的国家，它是应该有更响亮的理由实行不顾人民死活的医疗制度。但实际上，自1959年起卡斯特罗就在创建全民免费医疗制了。现在它的家庭医生保健体系覆盖全国98%的人口。世界卫生组织总干事布伦特兰2001年6月访古，还盛称赞古巴的医疗制度。

　　朝鲜：朝鲜50多年前通过了《关于实施免费医疗制度》（即1952年11月13日）。在所有物资短缺、困难的解放战争时期的1953年1月开始，朝鲜实施了由国家负担的普遍免费医疗制度。因朝鲜实施完全、普遍的免费医疗制，所有朝鲜人民“不知道诊断费用、治疗费用、手术费用和药费等词语。”它富吗，不，它是世界人民眼中典型的穷国——直到人均1996年，它的国内人均GDP值是481美元。

　　利比亚：利比亚国民的全部享有免费医疗和教育。

　　2，亚洲、非洲穷国以及最不发达国家[18]

　　通过对中国官方外交部网、和人民网等进行的资料查询，我们知道：是在一些贫困的非洲国家，它们中的多数推行公费医疗制度,患者就医往往不要付款,包括挂号费、诊疗费、检查与治疗费、药品费、住院费等。多项支出均由国家承担的。就连几个被联合国认定为“最不发达国家”的国家、人均GDP少于中国、甚至只有中国的1/10的国家，比如：

　　在联合国宣布为世界最不发达国家，如苏丹、瓦努阿图、缅甸、布隆迪，都在实行全民免费医疗制。苏丹2001年的人均GDP为442美元；瓦努阿图1995年人均GDP1395美元；缅甸2001年人均GDP为267美元；布隆迪更穷，2003年人均GDP是100美元。底子很薄的布隆迪实行的是不同程度的免费医疗制度，采用医疗互助金和医疗证办法，军人全免，平民实行部分免费医疗，公职人员每月向互助基金交纳工资的10%（个人6%，政府财政补贴4%）。医疗证可全家使用，凭医疗证就医者交纳医药费的20%。

　　另外，还有些我们印象中很穷的国家，如肯尼亚，它都实行医疗免费制度。在公立医院里，无论大人和儿童都可以享受免费医疗；津巴布韦在1995年2月——也就是早在10年前，津政府推出扶贫行动计划，月收入在400津元以下者享受免费医疗。而当时，它的人均GDP也不过是574美元。

　　举例这么多，我们可以看出：在世界上，如此多的、极不发达的穷国，都在为国民的医疗卫生承担责任。像中国的媒体多次报道的：中国某医院为了经济效益，在深夜把一些付不起医疗费的患者用车拉到荒野，任其活活冻死，这样的惨剧发生太说不过去了。说中国的经济无法支撑显然是说不过去的。非不能，实不为也。

　　国内外的专家发现了一个共性，认为“由患者直接支付医疗费用的方式最不利于人们健康的提高。”

　　作为农村人，我也知道许多农村老人以自杀来给子女“作贡献”的事情：老人们在为挣脱病痛折磨，却进不起医院，进了医院家庭就得破产、孙子就得失学。常常的选择就是头悬梁，服农药，一了百了，逃避这个苦难、冰霜的人世。2003年11月19日在北京举行的“中国国家预防自杀计划”研讨会上，透漏出的消息是：自杀是中国重要的公共卫生问题，每年大约有28．7万人自杀，80％以上的自杀死亡者和自杀未遂者都是农民。这之中，有多少是在迫于医疗压力而选择自杀，这是一个未知数，值得进一步研究。

　　六，除了国际法，道德、伦理同样也拷问着中国政府的医疗政策

　　中国庞大民众的医疗状况是如此堪忧，如此惨不忍睹，另外一方面是中国对世界穷国的医疗援助展开得如火如荼。这样的信息，官方一直不遗余力地在宣传，说：在全球医疗的不发达的地区，几乎都有中国医疗救援对的身影。

　　1，举例：中国政府是怎样帮助一个非洲小国医疗建设的？

　　据“中华人民共和国驻刚果（金）大使馆经济商务参赞处”[19]　2004年6月发布的消息称（下为使馆的宣传原文）：刚果人民翘首期待着中国医疗队实施一项协调有效的国家新医疗政策，其主要内容是在全国范围内建立一套能够进行人员持续培训，流行病预防、分析和监督，医疗器械维护保养，有效操作和使用现有医疗技术的医疗普及机制。为了落实这项政策，政府下决心邀请在治疗常见病、传染病及高死亡率病症方面享有极高声誉的中国普通和专科医生以及护理人员的相助。据当地的《光荣榜》报报道，从政府到民间，大家都期盼着中国医生的早日到来。这家新闻媒体引用了我最近出版的《今日中国》杂志特刊《中国与非洲：合作论坛》里的关于我援非医疗队的一些数字，赞誉我15000名白衣天使在非洲34个国家辛勤工作四十来年。中国自1973年起向刚果（金）派遣医疗队，分别在首都金沙萨和其他两个省等三家医院里工作。截至到1997年，共派出12批，累计360多人次。

　　2，材料：中国医疗援外的汇总。

　　在对印度洋海啸遇难国展开救援前，源自新华网2004年12月16日的消息[20]　说：从1963年至今，中国先后向非洲、亚洲、拉丁美洲、欧洲和大洋洲65个国家和地区派出医务人员18000余人次。目前，正在国外工作的中国医疗队共42个，分布在40个国家，共1100人。目前，中国医疗队共诊治疾患约2．4亿人次。援外医疗队员的精湛技术和良好的医德医风赢得了受援国政府和人民群众的广泛称赞，其中有600余名医疗队员获得所在国总统授勋的各种荣誉。但也有43名医疗队员因工殉职，永远埋在异国他乡。

　　有意思的是：作为中国的代表，中国驻刚果（金）使馆说：一个遥远的外国政府“翘首期待着中国医疗队”，“政府下决心邀请……中国医生以及护理人员的相助。”，“大家都期盼着中国医生的早日到来”，可是中国的缺医少药的广大乡村，悲苦绝望的农民，难道不也是对医疗服务对“翘首期待”，难道不“盼望中国医生早日到来？”非洲人望得来，自己的同胞却泪眼望穿却为什么总望不来？“援外医疗队员”的“精湛技术和良好的医德医风”能不能转个头、也尽可能多地来援援“内”、让那些比非洲人活得还苦的农民同胞也感受一下自己人的“精湛技术和良好的医德医风”？没有办法，我这个“小农”总是这么在想：当自己的同胞、当中国农民像旱地盼甘雨一样盼望医疗服务的时候，政府，你该怎么办？你总不能说：我们的医疗队在中国的繁华城市、在遥远的非洲，农民兄弟暂时忍一忍？——你让我们还要忍多久呢？

　　不知道中国政府在对外热衷于发扬“国际主义”的时候，对内能不能发扬一点人道主义？发扬一点民本主义？发扬一下悬壶济世的仁爱主义？

　　3，一个农民家庭对医疗的感受。

　　据说，美国是一个产业化搞得很厉害的国家，包括前面有专家批评它的医疗模式。我曾设法去求证：美国人有病无钱治疗等死、或者畏病而自杀的事是不是普遍？关天网友中有位居住在美国芝加哥的北京人“刘辛”先生举例回答我：他的老妈妈去美探亲期间，患了病需医治，病愈后的帐单显示需要支付3万余美元，刘先生当时的经济很困难，在填了一些表格后，这笔钱就一笔勾销了。“对美国来说老人家可是一个外国人呀”，刘先生用这样感恩的语气赞叹这个美帝国主义。而在英国、在俄罗斯等国，免费医疗涵盖到来自异国“暂住”逗留、甚至过境的外国人。

　　我羡慕不已。我是一农民，想到去年涉及我家医疗的事。我有两个父亲，一个是爸爸一个是过继的爸爸。爸爸去年年底被慢性前列腺炎折磨得快不行了、抗不过去了的时候，从农村老家去武汉做前列腺手术，一个星期住院花了8000多元。经济上实在挺不住，强行要求出院，在“患者单方面要求出院。与此产生的一切后果与院方无关”的免责保证书上签了字，落荒而逃，离开了这个烧钱的地方；与此同时，我的继父中风了，一边手脚瘫痪至不能动弹，却不敢进医院。苦撑苦熬。这只是无数农村人医疗现状的一个小例子。

　　对农民而言，医院是什么？是张着血盘大嘴吞噬人的老虎。所以我爸赶紧要往外逃离它，我继父死活不敢靠近它。

　　所以，心急如如焚却无助无奈的我，是多么羡慕那些外国人呀，不仅是美国人、英国人，我也羡慕利比亚人、甚至穷困的非洲人……难道，中国的政府非得要逼它的国民，从这个号称“盛世”的国度，偷渡到“世界最不发达”的非洲国家去么？

　　需要告诉各位看官：本文字篇写的不是完整意义上的中国农村医疗卫生方面的白皮书，无法包容比较全局性的资讯。这堆文字，挂一漏万，只能算是几笔素描。本来应该写的，还有农民死亡的主要病因、有肆虐于农村的乙肝、血吸虫、艾滋病、肺结核等。还应该写的，中国“农民工”的卫生状态。因进城谋生、发展的农民人数已达到1.4亿，比世界第三大经济强国的德国人口总数太多几成。当媒体说中国正在成为“世界工厂”的时候，他们就是世界工厂里的工人。这些能制造世界一流商品的工人们在工作上表现卓越，但他们仍然难以摆脱严酷的卫生困境。他们的职业病患病状况如苯中毒、白血病、断肢、伤残的医疗服务，只能期待有心的朋友去发现、去续写了。

　　六，结语

　　今天的世界的政府，在为民众提供生存所需的服务、建立福利国家是基本方向。无论是号称社会主义国家还是资本主义国家，无论国名后缀标注里号称是合众国、共和国、还是王国、酋长国，无论是专制政体，还是民主政体，无论是富国、还是穷国，只要是正常的政府没有用借口去推卸这样的责任，而是为搭建针对全民的福利网络作出积极努力。

　　尽管我说了那么多真相的冷峻，但是我也相信，中国决策人的也有常人所具有的悲悯和柔肠。有文章透露，温·家宝私下对他旁边的人讲：他是多么渴望国内农村的人们，能不为治病而发愁。中国最高的行政首长萌生的这种想法让人感动，但在中国得到实现显然有赖于政府得力行动。

　　这里，通篇是探讨农民得病无法得到有效医治的原因，我想是我们卫生体制得了病、我们政策设计层面得了病。当务之急，是要找出病根，为民众的健康、民族的福祉服好务。