江庆霖：医生的抉择

　　药商自曝药价虚高内幕

　　各方专家评点玄妙曲直

　　编者按

　　近日，东南沿海某药厂的一位销售经理前来本报，述说他所亲身经历的高药价利益链和内幕。

　　他所说的是否客观？是否具有普遍性？如何才能更好地缓解看病贵的难题？本报约请卫生部前司长、大学院长、医院院长、外科医生、药师以及行政法学专业人士，发表了各自的看法。

　　（注：文中宋体字为该药厂销售经理的述说，楷体字为专家意见） ?

　　□实 习 生 马小六

　　□本报记者 傅剑锋 赵 蕾

　　□实 习 生 杨 涛

　　药价从出厂到病人手里涨近10倍？

　　药价为啥这么贵？谜底其实很简单，因为有太多的成本被加在药品中。

　　假如某种处方药的定价为每盒100元，那么给医生的回扣大约40元；花在药品推销员身上的成本——包括底薪和提成，最低10元；中间商——医药公司要赚10元；医药招标中的花费约为15元。75元就这样用掉了。而生产商——医药企业的纳税约14元，原材料、生产成本、企业管理费用、销售成本、工人工资一共才11元。

　　廖志仁（深圳某医院院长）：100元的定价和11元的成本，其中的回扣空间不言自明。这说明药品的定价是成问题的。计划经济时期，药品的价格完全由政府决定。而市场放开之后，医药企业受商业利益的驱动就在价格上做文章，以高价格、高回扣作为促销手段，形成恶性竞争。

　　于宗河（卫生部医政司原司长）：在目前的药价中，很大一部分被用作了营销成本，最初医药代表正常的推销方式已经被整个利益链条扭曲了。在很长时间里，药厂的药品推销员抱怨医生，医院和医生是受责备的。医患的矛盾加深，接着形成了一个怪圈。这是一个系统性的问题，不是针对某一个人某一件事采取措施就能解决的，必须从体制上来解决。

　　先说回扣，我们称之为“临床费”。给医生的红包一般是1000元到20000元不等，这要看具体情况。一般来讲，30000元能摆平一个三甲医院。

　　今天的“临床费”不仅表现在现金上。有些医药代表是帮医生发论文。大夫需要评职称，所以我们把“临床费”送给了报社、杂志社。有些是给医生的亲人提供出国方便。医药代表还会培养一些胆子大的“枪手”医生，药品说明书上规定一天只能用一支的，“枪手”可以用5支；有些不需要用的，“枪手”也可以用。

　　杨先生（外科医生）：这老兄的说法有点夸张，回扣一般不超过药价的20％。他说的40％的回扣实际上还包括了医院销售药品的利润。我工作后是到第二年才拿到提成的。这部分钱是科里发放的，和奖金归在一起。如果你不拿，那无疑违背了潜规则。

　　汪先生（杭州某医院药房医生）：回扣确实是有，但产生的原因在医护人员工资不合理性。现在医生的学历都很高，基本是硕士毕业，博士也不少，但价值得不到体现。以我为例，医科大学本科，在药房工作5年，一个月可支配的收入只有1700元。这种心理不平衡在医护人员中很普遍，只好通过灰色收入来弥补。

　　于宗河：医生拿这么多回扣我不信。

　　过去我做医生时，都是劝病人少做检查，用便宜的药，从来没有想到过回扣的问题，什么药能治好什么病才是我们考虑的。那时我们没有陷入利益驱动，就能做医生该做的东西。而现在一般公立医院，财政拨款只占医院总支出费用的2％－5％，只有少数大医院能获得10％，还有一些公立医院完全没有拨款。于是，医院作为福利机构的一面被日渐淡化，作为营利部门的一面被强化。药品的整个利益链也因此产生和被拉动起来。

　　尽管拿了回扣，但许多医生其实并不满意。因为这种收入不被社会认可。他们其实更想心安理得，以自己的医术获取合理的薪酬。奖金又是和医生能开多大数额的医药费挂钩的，这就导致医生们想方设法给病人开出高昂的医药，过度医疗的现象四处蔓延。

　　我认为，医生职业作为一个带有福利性质、救死扶伤的特殊职业，在工资上不应该搞市场化。公立医院的医生工资应由政府定价，浮动的奖金部分不应过大。我过去在考察英国、加拿大等国的公立医院时，发现他们的公立医院的医生工资是相对固定的。

　　廖志仁：在杜绝医生收受回扣上，我们医院从明年开始，不再将医生开药和收入直接挂钩。另外，在我们医院，单价超过30元的药品一般都进入监控范围。我们也通过经常变换药厂，打破医生长期对某种药品的“青睐”。��

　　执业医师法对医生的处罚力度应该加强。在收受回扣这个问题上，如果情节严重的应该取消其执业资格。否则他虽然被这个医院开除了，仍然能在其他医院工作，这会使他有恃无恐。

　　决不能一下子就把病人的病治好？

　　超剂量使用的秘诀在于选药。对医生来说，药的副作用一定要小。曾有一个省级医院的外科主任公然称，虽然一种止血药比另外一家厂的药更有效，但效果好的药反而竞争力低。“如果一下子就把病人的病治好了，回扣怎么办？”另一位医生曾对我说，你们最好生产像味精一样的药，什么样的病人都可以用，也没什么副作用。

　　一个怪圈就这样形成了：回扣高、效果不明显的药，医院用得比较多，病人的花费也就越大。所以，哈尔滨550万天价医疗的事情出现了。

　　汪先生：在杭州，情况没有这么极端。但低价药回扣空间过于狭窄，医生确实不是很愿意开它。所以药厂往往绞尽脑汁，对原来的低价药进行改头换面，然后申请成“新药”，从而提高药价。

　　蔡仁华（上海交大人文与管理学院院长）：在处理医疗纠纷方面实施举证责任倒置，这使医生医疗事故行为可能面临医疗风险的压力。为了规避风险，避免纠纷，医生可能会让病人接受非必要的检查，开出不必要的药品，这也是过度用药、过度服务的原因之一。

　　而在医院和医药企业之间，并不存在信息不对称的问题，有些药品的研发与临床试验都在医院里进行，医院自然了解药物性能，对药品成本都有相当的了解。现在医药市场上同类产品很多，企业间的竞争激烈，于是出现了高定价、高回扣的促销手段，结果使商业行为和医疗行为的腐败交织在一起，医院和医药企业在不合理用药问题上结成了利益同盟。

　　有患者说，我可以不用这么多药。你错了。处方药的特点就是病人没有选择权。患者用什么药，由医生说了算。即使你去药店自己买，也需出示大夫的处方。

　　廖志仁：药品和普通商品不一样，有安全性的问题。而在医患关系中，病人所掌握的信息比医生少得多，用什么药医生说了算，这就需要政府对药价进行调控。

　　设“药事委员会”反而抬高药价？

　　为减少红包，降低药价，有关方面进行了改革，成立医院“药事委员会”。药品进入医院需要经过这个机构同意。按改革前的潜规则，某个单科的用药，我们先给该科主任一个红包；通过他打报告给药剂科，我们再给医院药剂科主任一个红包；药剂科同意后，最后给分管副院长一个红包。这3个人同意就可以“搞掂”。而目前的情况是：前面的程序必须走，这样才能进入“药事委员会”专家的讨论范围。委员会成员是固定的，一般由9至15名专家组成。15个成员进行投票，票数过半即可“放行”。所以，这15个人至少要送8个人红包。从3个到11个，医药企业的成本又高了，药价还能降下来吗？

　　蔡仁华：设立“药事委员会”的初衷是好的，是必要的，主要是为了加强药品的合理使用和严格管理。以前说了算，现在多方面的专家与管理人员参与进来，在一定程度起到相互沟通制约的作用。至于运行中出现的问题，跟执行这个制度和管理该机构的人有关，并不是制度带来的问题。

　　药靠贿赂才能进医保目录？

　　今天，这种贿赂又延伸到医保里。如果某种药品进入了医保目录，该药的市场分额会扩大到4到7倍。一般医保目录只是一个基本的目录，而医保资金是地方财政支付的。对于经济发达的省份，政府觉得可以为百姓提供更好的服务，就可以在国家医保的基础上增加15％的药品；而像西部经济欠发达的省份，也可以删减15％。而加什么药，删什么药，这都需要通过关系周旋。

　　医保目录两年调整一次，由劳动和社会保障厅医疗保险处决定药品目录，再找专家讨论。所以，一个药品要进入一个省的医保目录，也是需要打点的。一个品种，一般前期需要投入十五六万元送红包。专家名单也需要打点以后才能够搞出来。

　　蔡仁华：建立医保目录是医疗保险部门控制不合理用药导致医疗费用过快增长的一种措施，请专家们对药品进行遴选，从质和量上控制进入医保范围的药品是必要的。在决定哪些药品进入医保目录的时候，个别专家有可能偏向个人习惯用药的经验把性价比不是最好的药品列入医保目录。但经过集体讨论和投票，可以得到一定矫正。

　　宋华琳（浙江大学法律系博士生）：根据《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（劳社部发［2004］23 号）的规定，药品总数15％以内的增删，就授予了省级主管部门极大的裁量空间。同时对于如此高度复杂、专业且种类繁多的药品目录，单靠省级劳动和社会保障部门的几个人，是没有精力也没有能力来审核的，因此相当程度上要借助于医疗机构的专家。对于同一类型的药品而言，哪个品种都有可能但是都没把握跻身“15％”之列，为此药品企业会试图通过各种途径去达到目的。所以，应该让药物目录制定过程变得更为公正透明，让不同的利益阶层都能充分有效地参与到目录制定的过程之中。

　　公立医院是最大的垄断暴利医院？

　　卫生部规定，所有的公立医院都是非营利医院，其实公立医院是最大的营利医院。他们拥有最好的医疗资源，结合我们当今的医保制度，挣的钱就更多了。拥有医保的病人必须到非营利医院去治疗，不能到私人诊所治疗，要不你就报不了账。这样，我们的非营利性医院就垄断了最有消费能力的病人，又垄断了最好的医疗资源。所以，我这个药宁可不进私立医院，都要进公立医院。在这种体制下，民营医院办一个死一个，像浙江赵华琼的民工医院就是一个很好的例子。

　　于宗河：民营医院，也不像这位医药代表所说的——他们会更好一些。他们在这种错误的激励机制上甚至走得更远，大夫的收入和所开的医药费挂钩更直接。

　　如果医疗保障放开的话，国家不需要再投入一分钱，就可以增加两亿人享受医保。如果把医生的40％回扣拿掉的话，同样的医保资金，还可以让更多的人参加医保。公立医院已经是一个很庞大的利益集团了。还要标榜自己是非营利机构。

　　蔡仁华：这位先生混淆了概念。公立医院明确是非营利性医院，指的是医院经营所得收支节余部分，不准直接分配给医院管理者和员工。但对任何经营实体来讲，使其存活下去的基本条件就是收大于支或者至少收支平衡，医院也一样。所以，这里讲的是收支结余，而不是营利。

　　另外，单纯讲公立医院处于垄断地位，表述也不确切，现在的公立医院很多，本身就形成了竞争，除非医保定点定死，否则病人对不同的公立医院都可以择优就医，并不存在垄断的情形，而现在医保定点医院基本放开了，说垄断恐怕不太客观。

　　所有人都中标，这叫什么招标？

　　有关部门又希望通过招投标把药价降下来。药厂开始很高兴，可以把给医生的40％的回扣成本去掉。但问题是，没有回扣，中标以后医院就不采购你的药品。医生不用，这个药在市场上就没有位置。

　　有统计表明，通过医药招投标，药价下降了23％。这个统计没错，但为什么老百姓感觉药价还是高呢？你药厂中标了，听起来是药价降了。可医院不用你的这种药，你就要停产。新的药品就是这样不断被“逼”出来的，越是新的品种，价格就越高。而所谓的23％，是那些已经很难买到的“老药”。招投标刚开始的时候，我们厂中了标，医生3个月没有开这种药，这种药品就自动停产了。

　　招投标也从另一个角度增加了成本。现在是医药招标集中采购，比如某市有20家省级医院，由省卫生厅牵头，监察厅、物价局都参加，集中招标采购。药品中标了，几十家医院都要采购你的，不中标以后就全部不好做了。这个对医药企业来说，成本就更大。以前，比如第一医院做不了，我还可以做第二医院，现在联合招标，如果中不了就会丢掉整个市场。原来送3个人，现在是所有医院的药剂科主任都要送红包，所有副主任医师以上的专家都要送红包。因为决定中标的专家组的名单，是在专家库里由电脑随机抽取的。要送几十个专家，医药企业成本就更高了。

　　于宗河：招投标出现的这些具体问题，根本上来说是和市场化的方向有关的。如果市场化这个方向不改变，如果医院的主要收入靠医生开医药费这一局面不改变，那即使药价下降，医院还会使其他检查医疗费用上升，病人的总体负担仍然不会真正减少，看病贵的问题仍然得不到解决。

　　这次我们在某市招标时又出现一个怪现象。该市原定的规则是，一个品种只能一家企业中标。参加招标的药品有8000多种，中国几万家医药企业全部参加招标。医药企业都大显神通，招标办承受不了压力，废谁的标都不合适。本来定的是进入前三名的企业只能选一个中标，但最后发布公告却是：“经过研究决定，所有进入前三位或进入前两位的独家品种的企业全部中标，由医院进行选择。”所有的投标人都中标，这叫什么招标？

　　还有这样的怪事，就是一个厂家的同一个品种，委托3家医药公司投标，一个品种就占了3个名额，而且价格相差10倍。最后，一个品种同时中了3个标！而医院呢，最后还是选择价格高的，因为这样才能拿到回扣呀！

　　杨先生：药品招标确实存在一些内幕，但他描述的情况太极端了。至少在我们地区不可能出现这样的情况，因为招标结果是要公开的，药的品种、名称、生产厂家和价格都要列出来。怎么可能出现一个药品同中3标，而且是3种价格？现在卫生行业处在舆论的风口浪尖，药品招标这样的事情，人人都在盯着，要是真这样搞的话，一经举报，肯定要查处。我对这种说法持怀疑态度。

　　宋华琳：招标要求奉行公开、公平、公正和诚实信用的原则。但在现实的运作过程中，医疗机构所选择的中标者，依然未必能提供更为质优价廉的药品，相互之间依然可能有着复杂的利益纠结。为此应进一步优化和完善药品集中采购的招投标程序，并关注招标后合同的实际履行情况，且对其进行更为有效的监管。

　　药厂没钱研发，钱都送医生了？

　　有关部门曾一度转嫁矛盾，说药价虚高是医药企业利润大。企业出来叫苦以后，又把矛盾转到药品中间环节上来，说医药的中间环节太多。药品是个特殊商品，不能像卖青菜一样。按照药品监督管理法，药品销售须经过医药公司。法律规定的事情，却又被拿出来批驳，这不是荒唐吗？

　　从市场价来说，医药企业的价格真是低得不能再低了。因为国外一个药品的研制，从药理概念的提出到做动物试验，到基本进入临床研究，再到进入人的试验，最终到副作用的观察等，一般要10年时间。而每个品种研发投入的费用为3亿到4亿美元，何况，平均4个品种里也只能有一个安全进入市场。这就意味着：某一种药品的诞生，其研发经费至少投入10亿美元。反观中国，所有的药品销售总额比不上联邦制药，中国98％以上的西药品种都是仿制药，投入也就几百万元。我们钱都变成红包送医生了。

　　汪先生：他说的有一定道理。目前药厂的利润很低，基本上都是仿制药，研发能力很低。而当一种药一旦降为低价药后，也就意味着这种药的回扣空间大大降低，医药代表不愿推销这种药，医生不愿用这种药，这种药就会慢慢退出医院，病人仍然只能用高价的药。而药厂方面，一旦这种药被判为低价药，就会千方百计地改变这种药的剂型，申请成新药，重新定价。在玩这种游戏时，药厂当然又得增加许多运作成本了。

　　宋华琳：我国的药品研发还是在因袭一条以仿制为主的战略，中国拥有自主知识产权的新药寥若晨星，更多的企业还是在研究开发国外已过或将过知识产权保护期的药品。因此，我国医药产业的科技附加值和市场集中度都较低，往往出现几家、几十家乃至几百家企业生产同一品种药品的情况，在这种供过于求情况下，处于药品经营链条末端的医疗机构处于优势地位，而如何让医疗机构选购自己的药，某种意义上“功夫在诗外”。而根据反不正当竞争法的规定，经营者采用财物或者其他手段进行贿赂以销售或者购买商品，在账外暗中给予对方单位或者个人回扣的，应以行贿罪论处。

　　2006年是中国入世第五年。加入ＷＴＯ后就要接轨，原来我们是一个“小偷”，把人家知识产权偷过来，我们没有投入知识产权的成本，只是原料的成本，以此来计算企业的利润，那企业的利润就是“小偷”的利润，而这一部分利润还要给医院。所以现在国内的医药企业也根本没有钱去投入新产品的开发，国外的进口药就吃香了。如此形成了恶性循环。

　　要改变这种现状也很简单，只要把国有医院放开，你要营利就是营利的，那就市场化运作，医院的院长也不要卫生局下文任命，医生不应该是干部，就是企业员工，没有行政权力，实行聘任制。你要用好的药，超过医保范围了，就通过商业保险来报销。

　　于宗河：我认为，根本症结恰恰不是市场化不够，而是医疗市场化的方向就是错误的。一个国家的市场经济越发达，政府在公共领域应负起的责任就更大，应更有计划性。市场的本质是不讲公平，只讲效率与最优配置的，而公共领域，尤其是福利领域，是为了救济与缓和市场化造成的人与人之间的不平等。所以，如果在公共领域，尤其是福利领域讲市场化，那就会缘木求鱼。

　　福利领域、公共领域不能搞市场化，这在加拿大、北欧国家这些福利发达的国家已得到证实。

　　杨先生：目前的医改，舆论很激烈。但对医院里的人来说，没什么很深切的感觉。人的本性是追逐利益，关键在于有严格的法制去约束。

　　在整个医疗体制没有任何实质性的改革的时候，仅仅以舆论挤压医务人员、把主要责任推到医务人员的身上，不仅于事无补，还会招致一定程度的抵制和反弹；不仅无助于医患关系的真正改善，反而会让本来就降至冰点的医患关系雪上加霜。所以，我们期待卫生部新一轮改革开始——比如建立平价医院等——能对现状产生积极影响。

　　（于宗河的观点根据电话录音整理）