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据多位投保人反映,他们无法看懂这些专业性极强的释义条款,而这也为后续的理赔纠纷埋下了祸根。重疾险保什么?顾名思义是重大疾病。
“重疾险推出已经很久了,以前各家保险公司关于重大疾病的分类和定义比较混乱,有的是10种,有的是18种,还有的二十几种。 现在规范一些了,但是纠纷还是很多。”代理过多起重疾险理赔纠纷的上海联合律师事务所贝政明律师告诉记者。据保险业内人士介绍,保险公司在设计重疾险时,都是筛选出部分对我国人群威胁较大的疾病,包括癌症、心脏疾病、中风等等。
而来自卫生部数据显示,2004年部分县市前十位疾病死亡率及死亡原因构成(合计)中,恶性肿瘤、脑血管病和心脏病位居三甲。
其中,恶性肿瘤以126.42/10万人(部分市的数据)的死亡专率高居榜首,占死亡原因构成的23.92%。
另据某保险公司上海分公司2005年10月份重疾险理赔统计数据显示,该公司10月份共受理14件理赔,其中13件是关于癌症或恶性肿瘤的。
由此,针对癌症(恶性肿瘤)的释义,包括确诊依据,就成为了众多重疾险理赔纠纷的核心。
保险公司能够保哪些癌症?对于癌症,大部分保险公司采取的是排除法。如某公司的释义条款规定,原位癌或病理诊断为癌前病变的肿瘤,所有皮肤癌及癌前病变等数类肿瘤被排除在受保范围之外。
某保险公司在释义条款中如是规定,“癌症诊断是指由专门从事病理解剖或病理诊断的医生依据病理证据作出符合上述癌症定义的诊断……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据”。
上海华山医院病理科许祖德教授指出,穿刺活检应该可以作为确诊依据之一,“因为,现在的穿刺跟以前的不一样,以前是细针,现在是粗针穿刺,取出来的是一条组织”。
据他介绍,现在的粗针穿刺,可以达到组织学检查的标准。由此得出的病理报告可以交给临床医生,作为手术的证据,而病理医生对这样的报告是要负法律责任的。
“既然我们病理医生都需要承担这个(穿刺活检的病理报告)法律责任,保险公司为什么不能将其视为确诊的病理报告?”许祖德教授对上述规定感到不解。
令医学专家奇怪的是,某保险公司认定的良性脑肿瘤,不包括垂体肿瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤。上海华山医院朱虹光教授笑称,“这些排除之后,就没什么良性脑肿瘤了,也只剩下胶质瘤”。
另外,很多释义条款中规定的重大疾病发病率极低,投保人在保障期限内患病并确诊的可能性也较低。
如原发性肺动脉高压,安徽医科大学第一附属医院(三级甲等医院)肺科的一位医生告诉记者,“这种病的发病率是极低的,每百万人口中只有2-3人左右,而且诊断比较困难。”同时,该医生认为,条款中规定的“失代偿的表现”,是没有办法诊断和治疗的,即使到最好的大型医院,进行插管诊断,也很难以确诊。
还有一些保险公司规定,帕金森氏症必须是在60或65岁之前确诊才接受理赔。而《神经病学》第246页载明,此病在40岁以前很少发病,60岁以上发病明显增多,多见于50岁以后发病。据21世纪经济报道
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