本报讯(记者郭红文)2005年11月16日至26日,本报以题为《买了多份保险,未获多份赔付》作了连续报道,1月19日,此案在西安市碑林区法院公开开庭审理。
法庭上,老孟的代理人诉称,老孟因病住院共计花费医疗费7491.67元。 按照老孟与人寿保险公司所签订的《附加住院医疗保险合同》第五条规定,保险公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间内的医疗费用共应付给老孟6004.09元。但人寿保险公司仅给了部分费用2340.28元,尚欠3663.24元不予理赔。老孟认为,人寿保险公司严重侵害了他的合法权益。
昨日,人寿保险公司的代理人认为,老孟住院并不是自己实际花费了7491.67元医疗费,其中部分费用是由医保承担的,实际上老孟本人的“实际支出”并没有7491.67元这么多。按照当时双方所签的合同规定,“本公司对被保险人的‘实际支出’的住院费用按85%给付……”人寿保险公司对老孟医保承担的部分住院费用不再理赔。
同时,人寿保险公司当庭出具了一份(2004)47号陕保协字《陕西省保险行业协会文件》,其中规定“医疗保险的赔付金额必须在保险金额之内,并且最高不能超过被保险人实际发生的合理医疗费用”;“在多家(含社保和单位)保险公司多重参加医疗费用保险的,须在社保支付后,保险公司对剩余部分医疗费用进行理赔。
据此,人寿保险公司认为,其对老孟给付的理赔是合理的,老孟所主张的尚欠3663.24元等诉讼请求应予驳回。
庭审中,双方分别举证证明各自观点。并围绕三个焦点作了辩论:其一,双方所签的《附加住院医疗保险合同》是否合法有效?其二,老孟的诉请主张是否受法律保护?其三,被保险人参加“医保”后是否还能再获保险赔付?
庭审接近尾声时,当法官问及双方是否愿意调解时,老孟明确表示“不同意调解”。昨日,此案未当庭宣判。 |