新快报记者　任国庆　张潇

　　重疾险纠纷引发医疗保障信任危机，市民如何才能得到全面的医疗保障？

　　消费者买重大疾病保险（以下称“重疾险”）本来是为了“保大病”的，但目前的实际情况却与消费者的设想不同。保险公司从精算角度出发，设置一些限定性条款，其本意是为了控制风险和保持商业利润。但事实上，这些过于苛刻的赔付条件，如果要完全符合理赔规定，恐怕距离生命的终点也就不远了。如此根本就实现不了消费者购买重疾险的初衷。既然市场上的重疾险不能满足消费者的需求，那就只能通过多种保险产品的组合，来使自己的医疗保障规划更完善。保险专家建议，我们可以在社会医疗保险的基础上，再组合商业终身医疗险和重疾险，就能比较全面的解决一生的医疗费用问题。市民日常的医疗费用，主要支出项目是普通门急诊费用、基本住院费用、大病（或手术）费用等三部分。所以，制定医疗保险计划时，也应重点考虑这几方面的保障。

　　1 社保一年最高报销27万

　　一般市民都属于社会医疗保险的覆盖对象，如果因病看门诊或住院，就可以报销大部分医疗费用。社会医疗保险的保险费，市民个人每月缴纳2%（基数为本人上年度工薪所得的月平均数；用人单位缴纳8%）。就是说，如果上年度月平均收入6000元，个人每月只需缴120元保费。

　　·社保的普通门、急诊医疗费主要是由个人医疗账户支付。

　　如果按6000元缴费基数来计算，个人医疗账户每年可支配的额度大约在2260元至3556元之间。个人医疗账户余额不足时，就需要市民自己用现金来支付了。

　　社保的住院、大病医疗费用是有一定限额的（俗称“封顶线”），

　　广州市2005社保年度的封顶线是124080元（为上年度本市职工年平均工资的4倍）。超过“封顶线”的医疗费用，就由重大疾病医疗补助金报销大部分（另有5%-10%的自付比例），但每个社保年度最高限额为15万元。也就是说，住院、大病医疗费用的报销总额度可以达到27万元左右。

　　但是，社会医疗保险是一种“保而不包”的基本保障，同时对用药范围、诊疗项目、医疗服务范围等是有严格的规定，超出范围就需要自付。

　　附表：社保基本医疗费用起付标准及统筹基金、个人支付比例

　　医院等级 起付标准 统筹基金支付 个人支付一级医院 4%(759元) 90% 10%二级医院 6%(1138元)85%15%三级医院 10%(1879元) 80% 20

　　%说明：1.起付标准以上年度本市职工年平均工资为基数；括号中为2004年起付标准。2.本表以在职人员为例。

　　2 终身医疗险更保晚年健康

　　因为社保的起付标准和自付金额比较高，也有一定的报销限制。而普通人一生中的医疗费用支出有一个明显的曲线，大部分的疾病在生命最后10年发生，即80%的医疗费是使用在60岁之后的。所以，我们可以增加一份商业终身医疗险，既可以补充社保上述的不足之处，又可以更好地照顾到60岁以后的健康支出。目前这一类的产品有中国人寿的“关爱一生”、太平人寿的“高诊无忧”、友邦保险的“康福”、信诚人寿的“心聆一生”等。下面，我们以太平人寿的“高诊无忧”来举例说明。

　　终身医疗险个案分析

　　30岁女性，投保“高诊无忧”4份，基本保额10万元。

　　缴费：

　　3532元/年，连续缴费20年，共缴保费70640元。

　　保险利益：

　　1.住院津贴：

　　80-96元/天，无免赔天数，单次住院最高赔付180天。

　　2.重症监护津贴：

　　80-96元/天，无免赔天数，单次住院最高赔付180天。

　　3.15种重大手术津贴：

　　每种4000-4800元。

　　4.普通门诊、急诊及住院费用报销（不受社保限制，自费药等也可以报销）：

　　60-75周岁，4000-4800元/年，75周岁后实报实销，以保额为限。

　　5.身故保险金：

　　身故后返还未理赔保额（保额减去理赔金额）。

　　6.豁免保费：

　　交费期内全残或不幸遭遇25种重大疾病中的任何一种，则免交余下保费，而所享受的各项保障利益不变。

　　7.

　　每5个保单年度，若未发生理赔，则可获增加保额5%，保额最高120%（即20年后保额最高12万元）。案例说明：在这里，该产品提供的住院津贴、重症监护津贴、手术津贴等费用，就可以用来弥补社保的起付线、自付金额和超范围的用药等；到老年后，随着门诊医疗费用增多，社保每年3000多元肯定是不够的，这时候该产品每年4000-4800元（75岁后取消限额）的费用正好补上来；如果客户身故时还有未理赔的剩余保额，也将全部返还给其受益人。另外值得一提的是，该产品还特设无理赔奖励，客户可以在年轻身体健康时为自己积累更高的健康医疗基金。需要提醒的是，以上所有的赔付总额最高不超过10万。

　　3 重疾险保障更“重大”的疾病

　　社会医疗保险+商业终身医疗险，基本上可以解决大部分的医疗费用。但是，也有一些重大疾病需要花费更多的医疗费，比如说器官移植、长期瘫痪等，单靠上述两个险种的组合显然是不够的。另外，这两个险种的组合虽然解决了大部分的治疗费用，但却不能在生活来源上为客户提供更多帮助。所以，我们在经济状况允许的情况下，可以再投保一份重疾险，使这个保险组合更完善。广州市场上几乎各家保险公司都有推出重疾险，条款虽然各不相同，但保障水平其实相差并不大。我们以平安保险的“康瑞”重疾险来举例说明。

　　重疾险个案分析

　　30岁女性，投保“康瑞”，基本保额10万元。

　　缴费：

　　3740元/年，连续缴费20年，共缴保费74800元。

　　保险利益：

　　1.重疾保险金：

　　发生30类大病之一，按保险金额给付。

　　2.身故保险金：

　　按保险金额或余额给付。案例说明：购买该产品后，只要所患疾病符合条款中的规定，就可以一次性获得保险公司给付10万元。这10万元，我们既可以用来补充某些特大疾病的高额治疗费，也可以在客户失去劳动能力时作为生活费用来使用。万一客户不幸身故，也可以留给家人，缓解了家庭的财务危机。

　　提醒：

　　该险种的保费豁免仅限三周岁前的客户，所以本案例中的客户不享受保费豁免。（含辛／编制）