于宗河

　　人们都在为医改“把脉”，比较集中地都把板子打在医生、医院的“屁股”上。这点中的，是“症状”还是“病根”？

　　从一名老医生、老医政和医院管理者的角度，笔者想按照问题的内在逻辑，一层层地剥开治本的方子，算作是向决策者们进的“编外提案”吧。

　　10％和90％：哪个更重要

　　医疗服务系统在整个社会医疗保障体系中，地位、作用虽然重要，但也只占其一部分。他们是提供优质医疗服务，同时肩负降低成本、减少浪费的责任的机构。据专家按其现在运行的结果估计，搞好了能降低10％、最高15％左右的医疗总费用。但其余85％至90％的医疗总费用，仍然需要全社会支付。若要再降低，那就可能另付代价了。

　　这就是说，把主要精力、目标、措施放在这10％至15％的问题上，而对那90％左右的大部却关注和考虑得不充分，似乎有些本末倒置。

　　再说，中国医院从宏观体系架构到微观运行机制，在管理上我们是要思路有思路，要理念有理念，要理论有理论、要经验有经验、要标准有标准。只要大政方针正确，不“逼良为娼”，中国的医生、医院定会成为全世界最好的。

　　理由如下：世界卫生组织关于“人人享有初级卫生保健”，并作为全世界的基本卫生准则运行到上个世纪末（不过到那时我们己经丢弃了）的《阿拉木图宣言》，其主要精髓的原型就来自中国；城、乡三级医疗预防保健网的建设、划区、分级、分工医疗制度、以医院为中心扩大预防（如每所医院都开展地段保健、指导基层）、医院的分级管理和医院评审制度；医务人员在重大防病救灾和抗击SARS中的出色表现等等，都是明证。

　　其次，我国卫生总投入较低与“看病贵”的反差，折射出真正的“病根”是：社会医疗保障制度不完善——

　　疾病风险没有分摊给社会大多数成员。在抵御“疾病”的问题上没有实行“一人有难大家帮”的机制。而且，单纯或主要采取一味压低医疗和医药费用的办法，意味着将要以牺牲服务水平、医学科技进步、民族医药发展为沉重代价，值得商榷和深思。

　　以2003年为例：我国当年卫生总费用为6595亿元人民币，占GDP的5.6％，今年初国家对经济统计进行调整后，则占5％多点。其中用于医疗的总费用（除医学教育、科研、预防、管理费用外）按80％的比例粗算，为5276亿元人民币；以13亿人口计，年人均医疗费用为405.846元人民币。这个数字，在国际社会中算是很低的了。

　　而有粗估数字表明，在全世界卫生总花费用中，我国的只占2％，而我国的13亿人口，却占全世界人口的22％。至于其他国家，尤其发达国家，卫生总费用占GDP的比例都比我国的高，如英国、日本是8％，加拿大10％，美国近15％。

　　“全民医保”指日可待

　　我国实行“全民医保”根治“看病贵”，应立为指日可待的目标。之所以这么说，还得用数字说话：

　　还以2003年为例，全社会用在医疗卫生上的花费，己经支付了GDP的约5％——6595亿元，年人均医疗费是408.465元。这表明我们已经具备了支付这么多费用的能力，也是今后发展的基础或建立“全民基本医疗保险”（以下简称“全民医保”）的前提。

　　这笔按总额、按人均或按千人口计算的极低的费用，所提供的医疗服务保证到了何种程度？可以说，在医疗服务的高技术领域，外国发达国家有什么我们就有什么，而且还超过了他们，我国医生的临床经验和技术水平毫不逊色。所差的，主要是常规设施、环境的人性化等方面。同时，覆盖面不足，特别是农村。

　　就是说，我们用人均400多元的花费，达到了一些国家数千美金才能做到的事。主要原因在于，中国的医生、护士等人员的成本极低，与欧美等发达国家差距悬殊。

　　需要指出的是：“全民或社会医疗保险”，与全民免费医疗，不是一个概念，不可以完全画等号。说中国搞“全民医保”，就是让政府拿钱给全民免费医疗，那是根本不可能的。而以此臆造困难，来捆绑自己的手脚，更是大可不必。全民免费医疗是政府用税收支付国民的医疗费用，不过是全民医疗保险的一种形式而已。而以政府出面，依法规定，自政府、单位、企业或雇主到每个社会成员，都各自出一点资金，正是建立（包括医疗保险在内的）社会保障制度的经典原则和做法。

　　我认为，在中国启动、建立“全民医保”绝不是理想或空想，而是时机己经成熟。因为，我国经济发展的现状和潜力已经到了“我能”的程度——

　　如GDP已到13.65万亿元、财政收入逾3万亿元、民间存款达16万亿元；建立健全社会保障制度和医疗保险制度在全世界已经形成大势。

　　可参照的是：德国最早于1883年俾斯麦宰相执政之时，英国1911年，美国1936年,日本1938年,法国1956年,加拿大1947年，越南1992年……近百年来，160多个国家都先后建立了不同形式的社会保障和医疗保险制度。此外，中国的台湾省1993年也建立了“全民健保”。

　　其实，我国也已有相当基础——1951年政务院就颁布了“中华人民共和国劳动保险条例”并有了“劳保医疗”和“公费医疗”。50年至100年前就能建起全民医疗保险的国家，他们当时的GDP情况总不会比我国现在还好吧？

　　可见，21世纪的当今，在中国要不要提出“全民医保”的目标，不是钱的问题，而是是否真抓实干的问题。

　　必须改变掏百姓腰包的思路

　　“全民医保”的钱，其实已经在握。说到底，医疗改革，就是要把给老百姓看病必须花费的钱，从不同的“存钱”之处筹集到手，管好用好，而且还要依法形成良性运行机制。这是改革的重中之重。为此，首先得从理论、政策、手段上，改变那种“迫使医院和医生从老百姓兜里直接掏钱”的思路和做法。

　　路子对头了，钱从哪里来？算一算就知道了——

　　1、政府拨款。2003年各级政府拨款占卫生总费用17.2％，按其中80％用于医疗，已达907.472亿元；加上实施农村新型合作医疗制度，中央和地方两级政府按全国9亿农民人均30元计，再增270亿元，总计1177.472亿元。

　　如前述，我国国民经济GDP和国家财政收入都已经翻了几番，己经具备了以此为基数，以后适度增长的能力。建议以中央和地方政府卫生事业费为基础，建立中央和各地方两级“政府医疗扶助基金”，用于以下方面“兜底”：特困人群医疗费用全部救助；对确有困难支付不起医疗费用人群的部分补贴；对路倒等无主病人救治欠费的减免等等。

　　用于农村合作医疗部分的政府资金，亦可以纳入该基金，单开户口，独立管理。两者结合起来使用。

　　2、继续扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，使基本医疗保险的支付比例由现在的27.3％上升到30％或更多，与将要建立的“全民医保”衔接起来。

　　3、坚持实行合理的自费医疗。结合实际并参照国外的做法，享受全民医疗保险的个人，大致承担20％左右的医疗费，应该是人们可以承受又能抑制过度利用服务的程度。当然，对自费有难度的人，要动用政府的和社会的救济、扶助机制或基金。此举恰能显示出政府的作用，其政治意义重大。

　　4、以医院为主体的医疗服务提供机构，在整个医疗保险体系中，充当消耗卫生资源的角色，故而总体规模、设备引进，必须依法进行规划并加控制，争取节约10％至15％的医疗总费用。

　　这要求，总体架构及运行要合理，要构建以社区卫生服务为基础、合理利用二三级医院，实行分级、双向转诊、分层次和有序的诊疗体系。内部运行机制要适当借鉴市场机制，发掘内涵，提高效率，降低成本。

　　5、政府主导、全社会努力，再筹集10％至26％（匡算一下就是527.6亿元至1371亿元人民币之间的）资金。这部分资金看似尚无着落，实际上将大有出处，而且正是医改的着力点。但需要政府主导，拿出政策—

　　充分吸纳社会闲散资金。允许发行医疗扶助有奖彩票，为医疗救助筹集资金。现在已有体彩、福彩、足彩发行，证明可行、有利。

　　医药合一，把医药企业和医疗卫生服务统筹归卫生部管理，在总体即国家级水平上实行“以药补医”的战略。这是自新中国建立以来，我国就实行且起到了支持我国卫生事业健康发展的历史性作用，这也显示了中国卫生事业适应国情的特色之一。

　　医院自身直接或间接筹集资金，助一把力。医院管理体制创新，医院集团经过法定程序，利用自身的业绩，进入国际、国内资本市场，发行股票、债券、融资券等等直接筹资。医院还可通过银行进行间接筹资。建议论证国家成立商业性“卫生发展银行”的必要性和可行性。

　　减免所谓营利性民营医院税收，由行业团体出面组织他们建立公益性“民营医院医疗救助基金”……

　　此外，吸纳社会资本向卫生事业的公益性投入，为民营资本进入医疗这一公共领域提供巨大空间。但这不属于为“全民医保”直接筹集资金的问题。民营资本引进公共领域，在国际上已不是新鲜事，具有依法进行的“游戏规则”。

　　要双管齐下，在建立“全民医保”的同时，大力、充分发展各种形式、不同层次的商业性或补充医疗保险（医疗机构办的不同形式的会员制特需服务也包括在内）。实行全民医疗保险后，每个公民都可享受到基本医疗服务。但在服务上有较特殊要求者，如高档的查体、住高间单人病房、选择自费医疗项目、自选医院、医生等等，就以另购的商业性补充性医疗保险支付之。

　　当所匡算的我国医疗总费用，在政府主导下，各部分（包括政府的预算拨款17.2％至20％、社会支付27.3％至30％、个人负担的20％、医院应节约至少10％至15％、其余的15％至26％，均制定出政策并落实后，就是我国“全民基本医疗保险”实现之日。

　　于宗河

　　1964年起进入中国医学科学院北京协和医院，任住院医师、总值班医师、主治医师；1984年2月调至卫生部医政司，一直从事医政管理和医院管理工作，曾任该司司长。1998年以来，相继任中华医院管理学会副会长、民营医院分会会长、卫生部医院管理研究所名誉所长、《医院报》总编辑。