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练习跳远摔断右腿被告违反承诺拒绝全赔张家民王志文郑昊摄影张家民
今年16岁的小伟是安徽农民工的儿子，前年9月小伟在练习跳远时致右小腿粉碎性骨折。事发后，保险公司人员曾承诺为小伟全额赔付。但是，当小伟的父亲和老师拿着相关材料到保险公司办理赔付手续时，该公司以“小伟属意外伤害住院，不属于疾病住院”为由，只赔付了3500元。由于不满保险公司的赔付，小伟在父母的支持下起诉了保险公司。近日，本市红桥区人民法院经审理后对该案做出一审判决，判令被告保险公司一次性给付小伟剩余保险理赔金1.4万余元。法官表示，被告人员的承诺应视为是对相关保险条款的解释。鉴于此，被告应按照自己解释的内容予以理赔。就这样，一个外地农民工的儿子一审打赢了一场“人身保险合同纠纷案”。
“咔嚓”一声粉碎性骨折汪某夫妇都是安徽省无为县人，10多年前，汪某带着自己的妻子来到天津，做废品收购生意。当时，他们的儿子小伟已经会走路了，但由于在天津的生活还不稳定，汪某夫妇把孩子留在了老家。经过几年的打拼，汪某夫妇的事业小有所成。孩子一年一年地长大，汪某夫妇开始为孩子的教育操心了。
小伟该上小学的那年，汪某把孩子从安徽接到天津，然后送到红桥区一所小学上学。在小学期间，小伟的学习成绩一直名列前茅，并且多次获得区级三好学生的荣誉。大家普遍反映，小伟是个爱学习、听话、懂事的孩子。
一晃，小伟上初二了。2004年9月，新学期开学后，学校要举行秋季运动会，一向喜欢体育运动的小伟决定报名参加跳远比赛。同年9月22日中午吃完饭后，为了能在比赛中获得好成绩，小伟和几个同学来到操场的沙坑练习跳远。
“我先跳了几次，一次比一次远，我当时很开心。接着，同学们也都跳了几次，然后我们就歇了一会。大概快到下午一点的时候，我站起来想最后跳几次。”说到这里，小伟眉头紧蹙，显然还对当初发生的事心有余悸。这次，小伟从很远的地方飞快地朝沙坑跑去，跑到白线附近的时候，他纵身一跃，跳了出去。然而，让小伟万万想不到的是，这一跳居然让他在床上躺了好长时间，还惹出了一场官司。
“我的右腿刚一落地，就听到‘咔嚓’一声响，然后我就倒在沙坑里再也起不来了。周围的同学都被吓坏了，急忙去喊老师。”老师得知情况后给小伟的父亲打电话，让他马上到学校处理问题。汪某说：“接到电话后，几乎从来不打车的我，在路边拦了辆出租车就赶到了学校。”跑进学校大门，汪某看到自己心爱的儿子躺在沙坑里，浑身粘满潮湿的沙粒，大颗大颗的汗珠不停地从孩子的脸上滑落，他的心都快碎了，不知如何是好。
一直看护小伟的老师对汪某说，学校已拨打了“120”，等车来了先送孩子到医院治疗。过了不到5分钟，“120”的汽车就到了。
保险公司同意“报销100%”
急救车把小伟送到了附近的一家大医院。经医生检查，小伟为“右胫腓骨粉碎性骨折”。当天，小伟又被转到某骨科医院进行治疗。小小的年纪，却经历了断腿的灾难，品尝着病痛的煎熬，在这家医院小伟一住就是21天，家里为他花去了近1.8万元医疗费。出院后，小伟又在家里静养了一个多月，然后汪某就每天用三轮车送儿子去学校上学。
“孩子的学习没受断腿事件的影响，有些事我们也没让他知道。其实，在事发后几天，我就到学校询问赔偿的事了。”汪某索赔的对象是一家保险公司，因为早在2004年6月，学校就向小伟发放了投保要约确认书，小伟的家长在该确认书上签了字，并向学校交纳了保险费50元。同年8月，学校作为投保人与保险公司签订了团体保险合同，主要险种为：“国寿康健学生、幼儿人寿保险；国寿康健学生、幼儿附加意外伤害保险；国寿康健学生、幼儿附加意外伤害医疗保险；国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险”等。该保险合同有效期为2004年9月1日至2005年8月31日。汪某认为，保险公司应对小伟的伤害进行理赔，于是和学校的工作人员找到保险公司，询问赔偿问题。
当时保险公司的人员告诉他，只要在某骨科医院就医，而且医疗费在1.5万至2万元之内，就可以“报销100%”。
怎么承诺就怎么赔但是，2005年的一天，当汪某将相关材料交给保险公司后，该公司经审查只向小伟支付了“国寿康健学生、幼儿附加意外伤害医疗保险”的赔偿款3500元。
汪某一家认为，明明给孩子上的是“全险”，而保险公司只赔偿他们损失的一小部分，这是不合理的。于是，经审慎考虑后，汪某一家决定以孩子的名义状告保险公司，要求保险公司赔付“国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险金1.5万元”。2005年12月1日，该案在红桥区人民法院立案。在开庭时，小伟的代理人认为，保险公司人员曾表示，小伟如在某骨科医院就医，则为其报销100%。得到保险公司该承诺后，家长才让小伟一直在某骨科医院治疗的，否则根据他家里的经济状况，会将小伟转到其他医院治疗。所以被告保险公司应赔付小伟“国寿康健学生、幼儿附加疾病住院医疗保险金1.5万元”。而保险公司的代理人则认为，小伟属于“意外伤害住院治疗”，不属于“疾病住院治疗”。所以“根据合同规定，被告方不同意原告的意见。”经法官调解，双方各执一词。
庭审后一段时间，主审法官对此案做出一审判决。法官在阐述判决理由时表示，涉案保险合同不违反相关法律法规，合法有效，双方应按照合同规定的条款全面履行。原告发生意外伤害后，在向被告人员咨询过程中，被告人员承诺“在某骨科医院就诊则报销100%”。被告的该承诺，应视为是对“附加疾病住院医疗保险条款”的解释。鉴于此，被告应按照自己解释的内容予以理赔。被告应支付原告保险金1.7万余元，考虑被告已给付原告“意外伤害医疗保险金”3500元，而且该款亦属医疗费，故应将该款减除。
新报记者张家民通讯员王志文郑昊
<责任编辑：张乐> |
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