医疗体制改革中的政府角色

　　医疗服务的生产和供给具有复杂的技术经济特征，存在严重的市场失灵，且事关社会公平和正义。在推进我国医疗体制改革、建立公平高效的医疗服务体系过程中，不仅要增加政府财政投入，扩大准入和完善竞争机制，而且必须同步改革传统的医疗行政管理体制，建立基于公平规则和透明程序的新的医疗卫生监管体系

　　□文 高世楫（国务院发展研究中心发展战略和区域经济部副部长）

　　张 安（国家发改委经济体制与管理研究所发展战略室副主任）

　　徐兰飞（国家发展改革委经济体制与管理研究所）

　　过去20多年中,我国在医疗服务的供给主体、融资机制、付费方式、医疗机构治理结构以及政府监督管理体制等主要领域都进行了重要的改革探索，推动了医疗服务行业的发展。但医疗改革的步伐与日益增长的多元化医疗服务需求之间仍然存在着较大的差距，改革过程中出现的措施不配套和体制不协调导致财政供养不足、医疗服务市场扭曲、医疗机构治理机制不健全以及政府职能“越位、错位、缺位”等各种弊端同时并存,民众“看病难、看病贵”的问题日益突出。

　　要建立与我国经济社会发展阶段相适应的、公平有效的医疗服务体系，需要全面推进医疗服务机构治理机制、医疗服务供给筹资机制、医疗服务领域竞争机制和医疗服务体系监管体制等多层次的改革。由于医疗服务的技术经济特征复杂，所以必须建立有效的医疗服务监管体系，才能够有效动员社会资源、提高公共资金效率、维护公平竞争、保证服务质量、维护消费者权益，最终达到提高医疗服务效率和维护社会公平的目的。

　　医疗服务领域的市场失灵和政府干预

　　现代医疗和卫生服务包括了面向大众疾病防御的公共卫生服务和为个体提供疾病治疗的医疗服务，形成了一个涵盖医药和医疗器械的研制和生产、卫生防疫和病菌传播的监控、疾病诊断、医疗、看护、金融服务和家庭看护在内的较长的产业链，构成一个庞大的产业群体。医疗卫生服务不仅在国民和政府支出中占有较大的比例，而且在一个国家的经济和政治活动中占有非常重要的地位。

　　公共卫生服务一般具有纯公共物品性质，其中主要包括安全饮用水的可获得性、传染病与寄生虫的卫生防疫，病菌传播媒介的检测、监视和控制，以及计划生育教育和卫生知识普及等等。在公共卫生领域，政府必须为这类项目提供充足的资金，由政府机构直接提供或向其他机构付费购买以确保这类服务的有效供给。

　　公共卫生以外的医疗服务，主要是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等。医疗服务往往不只是简单地由患者向医疗机构购买服务，而且涉及到政府或保险公司等第三方付费机制。因此在医疗服务领域，存在患者、医生、医疗机构、付费机构（政府或保险公司）和医疗服务购买组织等众多利益主体，构成了非常复杂委托代理或交易关系。

　　首先，医生与患者之间存在着严重的信息不对称。医生具有专业优势，在诊治病人的过程中往往需要根据实际情况相机处置，具有很大自由裁量权，而病人没有必要的专业知识和信息对医生的行为和结论进行监督和评估。这种低可度量性，使医疗服务的数量和质量合同难以标准化，市场激励机制无法有效运行，其结果是很容易产生“诱导性需求”。

　　其次，由于个人对医疗需求的不确定性，生病面临的生命风险和医疗费用成本巨大的风险，往往超越家庭的承受能力，所以就必须引入政府或商业保险。这种第三方付费机制容易导致道德风险，病人和医生都有动力不计成本地使用和提供过多的和昂贵的医疗服务。

　　同时，在私人性质的医疗保险市场存在明显的“逆向选择”效应，导致保险成本上升，并使部分患病风险较高的人得不到保险。同时保险公司为筛选投保对象而需要支付较高的管理成本。

　　另外，在出现第三方付费后，常常会出现购买医疗服务时付费方的市场支配力量（即买方垄断）；同时，由于医疗服务的专业性强，某个医院或医院集团也可能出现医疗服务提供的卖方市场支配力，这都会使医疗服务市场难以形成有效竞争。

　　除上述原因决定了医疗领域难以形成有效竞争外，医疗服务同时与社会公平与正义有关。现代社会的一个基本理念是所有人都应享有基本健康保障的权利，让每个人获得基本的医疗服务是社会繁荣进步的标志。但政府在保障公民享有基本健康权利的时候，必然需要使用公共资源（资金），这里同样存在如何提高稀缺资源（公共资金）使用效率，更好满足各类社会需求的问题。

　　总之，医疗服务的生产和供给具有复杂的技术经济特征，存在严重的市场失灵，无法完全依靠市场机制实现资源的最优配置，且事关社会公平和社会正义，因而现代国家的政府都必须在生产、供给、购买和消费等多层次进行干预(参见表1)。无论是出于资源配置效率考虑，还是出于社会公平考虑，政府的有效干预和积极介入是任何一个国家的医疗服务事业有效发展运行的重要前提。

　　为应对市场失灵和实现社会公平，政府或是采取措施为市场的有效运行创造必要的条件；或是直接提供市场无法供给或供给不足的基本医疗服务。一般来说，政府对医疗服务供给进行干预的方式包括直接提供、付费购买与进行监管。直接提供是指政府直接举办并管理医疗机构，为相关人群提供医疗服务。付费购买是指政府向医疗机构（包括公立医院、私人营利医院和私人非营利医院）购买医疗服务（补贴消费者或直接向医院付费）。监管是指由监管机构根据规则对医疗服务各个环节的交易关系进行直接干预，包括对医疗服务领域的准入、价格、质量、竞争秩序等内容的监管。

　　政府在为全社会提供医疗服务时可以承担不同功能，发达市场经济国家的医疗服务系统因而呈现丰富的多样性，其效率也有较大差别。英国是由政府通过税收直接举办医疗机构为全民提供免费医疗服务的典型，美国则主要依靠雇主为雇员购买商业保险、政府通过税收为老人和低收入者提供免费医疗保险，而承保人向公立、非营利和营利性医院购买医疗服务。同英国的全覆盖相比，美国有4000多万人（约占总人口16%）没有任何医疗保险，而且其社会的医疗和卫生支出占GDP的比重为英国的两倍。2003年，美国全社会医疗卫生总支出占GDP比重为15%，英国为7.7%；其中美国的政府支出占社会总支出44%，英国为84%，而在1965年，美国为22%，英国为86%。

　　医疗服务监管的对象、范围和手段

　　在任何一个国家中，政府在医疗服务领域都是同时集提供者、付费者和监管者于一身。概括地讲，政府对医疗服务的监管是指“政府运用公共权力制定和实施规则与标准，以约束所有独立运营的医疗服务机构（公共非营利机构、私人营利机构和私人非营利机构），从而确保医疗服务提供的效率和公平”。

　　1.医疗服务的监管内容

　　由于医疗服务领域存在大量的市场失效，所以需要监管医疗服务及其提供者的准入、质量、价格，通过建立合适的激励机制解决医患双方的信息不对称问题，为竞争机制发挥作用创造必要的条件。通过对市场准入、公共补贴、非营利机构不分配利润政策执行和市场秩序的监管，建立和维护不同性质的医疗服务提供者公平竞争的环境，从而提高资源的配置效率。

　　医疗服务监管的具体内容主要包括：

　　准入监管：医师、护士要经过资格考试和认证；医疗机构的设立要符合医疗机构基本标准、医疗机构设置规划、医疗机构管理条例；医疗设备要符合质量要求；药品质量要符合《药品管理法》的规定。

　　质量监管：对病人的责任以及为其提供最佳的医疗服务和专业护理，其中包括医疗机构等级认证、药品质量的考核等。

　　价格监管：主要包括对诊疗项目和药品的价格监管。对于需要政府付费购买的医疗服务或政府直接管理的公立医院，价格监管日益成为控制医疗服务成本、减少公共支出的重要手段。

　　公共补贴监管：公共补贴一般是指国家和政府为保证医疗服务提供的可及性和公平性，向公立医疗机构提供的财政支持（定项或者定额补助）或者政策优惠（税收优惠和土地使用）。对公共补贴的监管涉及公共补贴的合法性以及合理性，其中主要包括对公共资源（公共资金）使用的绩效审计、业绩评估以及成本—收益分析。

　　不分配利润政策监管：登记为非营利机构的医疗卫生机构不能向其控制人分配任何净利润。因此，不分配利润政策监管主要涉及到对非营利性医疗机构财务收支状况、利润分配等方面的监管。

　　表2从监管的对象和监管干预的环节总结了医疗监管的基本领域。

　　2.医疗服务监管的形式和体系结构

　　在我们的讨论中，完善的医疗监管体系既包括常见的对私人竞争市场的监管，也包括了政府对国有机构实施的“保持距离型”的干预。一个完整的医疗监管体系包括政府监管，同时还包括行业自律组织，如医师协会、护士协会等。

　　现代市场经济中对私人市场的监管，往往具有如下特征：第一，监管规则和程序对所有参与市场交易的各种市场主体都公平；第二，监管内容清楚，监管程序完善，监管过程透明；第三，专业化监管,即有一支包括行业专家、经济学家、律师、会计师、财务分析师等组成的稳定的专家队伍；第四，监管执法及时、公平、严格，违法必究；第五，监管机构必须独立于被监管主体，保证不被监管对象俘获；第六，监管机构本身受相关立法的约束。其中，严格的问责机制是法治经济的重要特征。

　　在一般的产业领域，监管机构所面临的对象往往是私权主体。但在存在大量公立/政府机构的公共服务领域，政府也越来越多地采用上述基于规则、保持距离的专业化监管模式。在医疗领域，如果政府直接开办医院免费为全民提供医疗服务，那么政府往往采用传统的公共服务供给模式，即政府将制定政策（提供免费医疗服务的公共组织确定目标）、提供资金（以预算资金分配的方式间接影响公共组织的行为特征）和行政控制（利用行政指令和层级制管理影响公共组织的治理结构和激励机制）等职能集中于一身，通过行政命令的方式贯彻政府的政策目标。在法治社会中，如果问责机制健全，这种行政主导的层级制可以是有效的。但这种传统行政管理的委托代理体系存在严重的效率问题，所以为了提高公共服务的效率，发达市场经济国家又逐步引入政策制定、执行和监督相分离的政府内监管，其主要特征如下：

　　1) 设立独立于传统行政部门的政府内部监管委员会，负责设定监管内容、监管程序和监管标准，依据上述要求和标准分别针对公共部门（如国有企业）和公共服务机构（公立医院和公立学校）进行监管，要求被监管者遵守各项监管规则，提出改进要求并负责监督实施；

　　2) 政府内的监管机构享有法律或最高行政首长的专门授权，专职负责审查被监管者（公共服务机构）的行为，由特定的审计员和调查员进行财务审计、绩效评估和现场检查；

　　3) 强化对财政资金使用的绩效审计，完善基于任务和绩效的公共财政制度；对于公共资源的使用和公共政策的制定进行严格的成本—收益分析；加强对各类行使行政权力以及使用政府资金的公共代理机构和其他公共部门的监督和审查，保证有效产出和良好业绩。

　　在现实中，由于几乎所有国家的医疗卫生服务都是由政府与私人机构共同提供，且个人也必须承担部分筹资责任，所以有效的监管体系既包括政府内监管的制度安排，也包括政府对其他交易行为主体的监管。在对医疗服务实施监管的各种机构中，行业自律组织的作用非常重要。这是因为医疗服务具有较强的技术性，存在严重信息不对称，所以外部规则对医生行为的约束较小，只有依靠医生的职业道德规范，此时行业协会出于对整个行业职业形象的维护，会通过各种正式或非正式的方式对其成员的行为施加影响和约束，这种同行的约束可以克服外部监管机构的信息劣势。但行业协会往往也是行业的利益代表人，所以必须要有较好的监管治理机制使整个监管体系能够服务于大众利益。

　　在实施公立和免费医疗服务的典型国家英国，公立医院也一直受到许多监管机构以一种保持距离的方式实施的监管，如审计委员会、医疗服务督察员、临床评估局，它们都与同作为政策部门的卫生部门分离开来。作为行业自律组织的皇家医学会有数百年历史，并在19世纪中叶正式获得政府授权对医疗行业医生教育、从业资格等实施准入监管。图1是英国医疗行业中对国有医院实施监管的部分监管机构。目前，随着竞争机制的不断完善和各种非国有医院、医疗保险进入医疗服务市场，英国政府正在推进各级各类近60个监管机构的合并，以对各种所有制的医疗机构进行统一的监管。其他国家医疗监管的具体制度安排和组织体系可能不一样，但都是由政府监管机构、行业自律组织等各种监管机构所形成的完整体系。

　　医疗体制改革中监管体制的问题与出路

　　经过20多年的改革，我国初步建立了一个开放、竞争性的市场经济体制，但在公共服务领域仍处于探索阶段。在医疗卫生领域，20多年的改革明显扩大了供给，提高了技术水平，为患者提供了更多的选择。同时由于政策不配套和制度建设滞后，目前医疗系统存在很多问题：政府投入不足，基本医疗资源分配不公平，医疗机构治理机制不完善，行业准入监管不规范和不公正，传统的管办不分导致公立医疗机构难以成为真正的独立竞争主体；我们既没有严格的行政控制手段，也未建立有效的现代监管体系，绩效考核不严格、竞争秩序混乱、总体效率低下。从经济逻辑上讲，由于在患者、医生、医疗机构、出资机构、政府行政管理和监管部门等多种利益主体之间没有形成一套有效的激励和约束制度，加上从业人员缺乏有效的自律意识，总体的激励机制扭曲，使各个环节存在的市场竞争失效被放大，在医疗领域出现了很多民怨沸腾乃至耸人听闻的事件。

　　目前我国医疗服务行业仍然采用卫生行政部门主管以及其他部门联合实施行政管理的模式。公立医疗机构除接受卫生部的监管外，还要接受财政部、发改委、中编办、人事部等许多相关政府系统的管理；民办非营利医疗机构要接受民政部的管理；营利性医疗机构要接受工商部门的管理。在各级地方政府，其监管职能的横向分配基本相同。

　　这种管理体制从本质上说依然沿袭了计划经济下行政权主导的模式，主管部门政事不分、管办不分，相关部门间缺乏有效的协调机制。卫生行政主管部门集政策制定者、执行者和监督者以及很多国有医疗机构的上级主管于一身，更多的是采用行政命令直接控制；相关规则不完善，行政程序不透明，行政干预有较大的随意性，缺乏有效的问责机制。在出现医疗服务供给主体多元化、需求多元化、付费方式很大程度上依靠个人支付的情况下，在我国各种医疗机构的经营自主性大大增加的同时，却没有真正建立起规范的“公立非营利组织”治理结构，医疗机构变成了具有极强营利动机、追求收入最大化的服务提供者。

　　为实现建设社会主义和谐社会的目标，政府必须在财政投入上逐渐从经济建设领域转向公共服务领域，加强政府为全社会公平地提供公共服务的筹资职能，同时建立有效的运行机制提高公共服务的效率。在医疗服务领域，国家必须从和谐社会建设的角度考虑政府和市场的作用，确定国家、企业和个人的责任与义务，从而探索我国医疗卫生体制改革的总体目标和战略路径。

　　在医疗卫生领域我们面临的基本约束是，中国是一个城乡仍然高度分割的二元社会，同时我们仍然处于从中低收入国家向中等收入国家发展的阶段，虽然政府必须承担包括医疗卫生在内的公共服务支出的部分财政责任，但现阶段的公共服务支出要与发展的阶段和发展的要求相适应。2003年全社会医疗卫生服务支出6500多亿元（占GDP比重5.6%，与韩国相当），其中个人的医疗服务支出占55%以上（若考虑到政府预算支出中相当大一部分为公共卫生的支出，则居民个人的医疗服务支出在社会中的比例会更高）。所以，政府一方面必须承担全部公共卫生的职能，并逐步建立全覆盖的基本医疗服务体系（城镇和农村的体系可以逐步一体化），同时允许和鼓励多种医疗服务的提供主体以满足消费者的不同选择。

　　在推进医疗体制的改革过程中，必须加强制度建设，完善政府的资源规划机制和财政投入制度，同时加强医疗领域的监管体系建设。无论是建立政府主办、税收支撑的全民免费医疗体制，还是多种筹资渠道和多元服务提供主体的体制，监管体系的建设都必须同步进行。

　　首先需要强调的是，公共财政投入的加强必须建立在完善的预算制度和绩效考核制度基础上。只有建立严格透明的公共预算制度，才能公平合理地分配公共资源，为社会提供与发展阶段相适应的基本医疗服务。而与现代预算制度相伴生的是严格的财务审计和绩效审计制度，这是现代公共财政制度的基本制度要件。所以在增加医疗卫生的财政投入的同时，加强审计金额绩效考核，这是医疗服务监管的重要内容。

　　其次，在存在严重市场失灵的医疗服务领域引入竞争机制，放开各类不同性质的服务提供者进入，鼓励多元主体参与公共服务供给，应该同步改革传统的行政管理模式，引入基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式，从而真正保证建立起一个平等竞争的制度环境并维护公共服务领域的公众利益和社会整体利益。基于规则、机构独立、与被监管者保持距离是现代监管体制的核心特征，这又需要加强对公立医疗机构的财务审计、基于任务和绩效的预算资金使用评估、公共资源使用的成本—收益分析。

　　完整的现代监管体制包括政府部门监管、行业自律组织和消费者保护组织参与以及公众舆论监督。应该切实加强自律性行业组织的作用，如医师协会、医疗教育协会等对医疗机构从业人员的职业教育、职业道德和业务审查方面的监管作用，改变目前行业协会附属于政府主管部门，缺乏独立性的状况。加强消费者保护组织的力量，建立合法合理的程序来保证医患冲突能够得到公平合理的解决。

　　医疗服务作为一个具有高度技术复杂性和高度专业化分工的行业，能力建设对于监管机构履行好监管职责具有非常重要的意义。因此在确定主体准入资格、协调价格控制机制的运行、监督复杂的交易活动、保护消费者权益等方面，首先就需要监管机构拥有一支由资深医疗服务专家、经济学家、律师、会计师、财务分析师、保险师等组成的稳定的专家团队。

　　总之，在医疗服务领域，政府必须同时承担直接提供、付费购买和严格监管的职能。政府必须加强其财政投入，为公平地提供与发展阶段相适应的全覆盖基本医疗提供必要的资金支持或作出相应的筹资安排。同时，我们还应当充分考虑到目前我国医疗服务领域已经出现的服务需求多样化和供给主体多元化的格局，需要尽快建立有效的竞争机制，鼓励各类不同性质的机构参与医疗服务的供给以控制价格、改善服务和提高效率。必须将监管体制的建设及早纳入未来改革方案的设计之中（基本框架见图2）。