核心提示

　　《暂行办法》中所称的劳务工，是指非深圳户籍员工，但不包括超过国家法定退休年龄的人员。

　　据介绍，我市劳务工医疗保险具有“两广两高一低”的特点:覆盖范围广、参保人就医点选择范围广；门诊医疗待遇提高、住院医疗待遇提高；劳务工看病自费比例显著降低，劳务工看病进一步“减负”。为使劳务工进一步了解新政策，市劳动和社会保障局相关负责人对《暂行办法》进行解读。

　　可报销门诊药目录逾千种

　　根据《暂行办法》，劳务工医疗保险的门诊费用报销比例达到79.1%，可报销门诊药品目录达到了1200种，90元以上的诊疗项目由不支付改为基金支付90元。

　　据介绍，参保人门诊就医时，使用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品和乙类药品的，分别由门诊基金支付80%和60%；使用《深圳市劳务工医疗保险诊疗项目》内诊疗项目或医用材料所发生的费用，单项价格在90元以下的，由门诊基金全额支付；单项价格在90元以上的，门诊基金支付90元。对于参保人因病情需要，经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用，按《暂行办法》规定应由门诊基金支付费用的90%报销；在非结算医院及其下设的医疗机构发生的急诊医疗费用，由门诊基金支付费用的70%报销。

　　此外，《暂行办法》还作了以下调整：一是慢性肾功能衰竭门诊透析费用报销率比试点办法提高了30个百分点；二是器官移植后用抗排斥药，及恶性肿瘤化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，其门诊费用由试点办法规定的不支付改为按规定报销50%。

　　住院药品目录扩大

　　《暂行办法》中，我市劳务工住院待遇有了极大的提高：报销率由试点时的35%提高到62%左右；药品记账比例得到大幅提高，其中甲类药品由原来的80%提高到100%，乙类药品由原来的60%提高到80%；诊疗项目记账比例，单价在90元以下的，由原来的80%提高到90%；单价在90元以上的，由原来的40%提高到80%；明确参保人因失血需要输血抢救的，输血费用由住院统筹基金报销一半。

　　与此同时，住院时使用不同的医用材料，其列入住院统筹基金的记账范围也不同。记者采访中得知，参保人住院使用一般医用材料，单项价格在90元以下的，90%的费用列入住院统筹基金记账范围；国产一般医用材料单项价格在90元以上不足500元的，80%的费用列入住院统筹基金记账范围；单项价格在500元以上不足1000元的，70%的费用列入住院统筹基金记账范围；单项价格在1000元以上的，60%的费用列入住院统筹基金记账范围。

　　《暂行办法》还规定我市劳务工医保实行住院起付标准，即起付线以下属于基金记账范围的住院医疗费用，基金不予支付。根据规定，住院起付线为：市内一级及以下医院200元，市内二级医院300元，市内三级医院400元，市外医院500元。同年内多次住院，每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元，直至住院起付线为零。参保人因公外出或出差，在街道办辖区外医疗机构因急诊抢救发生的住院费用，报销比例由原来基金应支付费用的50%提高到90%。

　　记者还了解到，在起付线以上属于住院统筹基金记账范围的住院医疗费用，由基金按一定比例支付，具体标准为：一级医院95%；市内二级、三级、市外医院分别为90%、80%、70%。

　　报销额度与参保时间挂钩

　　劳务工参保后，最高报销额度是多少？记者了解到，我市劳务工医疗保险基金每年度为参保人支付的最高限额，不超过本市上年度城镇职工平均工资的2倍，并与连续参加劳务工医疗保险的时间挂钩，具体标准为：

　　一是连续参加劳务工医疗保险的时间不满半年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍；二、连续参加劳务工医疗保险的时间满半年不满1年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍；三、连续参加劳务工医疗保险的时间满1年不满2年的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍；四、连续参加劳务工医疗保险的时间2年以上的，劳务工医疗保险基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。

　　参保人可选不同层次医保

　　据市劳动保障局负责人介绍，由于我市建立了多层次的医疗保险，参保人可以选择不同层次的医疗保险，为了体现公正性，允许将参加前一险种的连续参保时间视同当前险种的连续参保时间，但由于不同险种缴费水平、待遇水平有较大的差别，因此《暂行办法》还特别规定，参保人由参加我市社会医疗保险转为参加劳务工医疗保险的，其连续参加社会医疗保险的时间可视同连续参加劳务工医疗保险的时间。

　　此外，参保人由参加劳务工医疗保险转为参加我市社会医疗保险的，其连续参加劳务工医疗保险的时间可部分视同连续参加社会医疗保险的时间，具体计算方法是：由参加劳务工医疗保险转为参加住院医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以2,视同连续参加住院医疗保险时间；由参加劳务工医疗保险转为参加综合医疗保险的，连续参加劳务工医疗保险的时间除以12,视同连续参加综合医疗保险的时间。

　　扩大就医点范围

　　根据试点办法，劳务工只能在绑定的一家社康中心就医。由于大多数劳务工工作场所与住宿地有一定距离，无论在工作场所附近或在住宿地周围选定一家社康中心，都会对在另一场所患病就医带来不便，这是劳务工合作医疗试点期间反映较多的意见之一。因此，有必要扩大到与绑定社康同属于一家医院下设的其他定点社康中心或社区医疗服务站就医。

　　对此，《暂行办法》规定，参保单位应根据参保人实际工作所在的街道就近选择一家定点医疗机构作为其就医点（即选定的定点医疗机构，简称为绑定社康中心）。参保人应在其绑定社康中心就医，特殊情况下，可以在与其绑定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心或医疗站就医，到结算医院本部及结算医院外就医的应办理转诊手续（急诊抢救除外）。

　　15类情形和项目不予报销

　　“劳务工医疗保险不可能‘全保’。”市劳动保障局相关负责人介绍，有下列情形之一的，劳务工医疗保险基金将不予报销：到港、澳、台地区以及国外治疗的；未经转诊自行到非结算医院治疗的，但有危及生命体征需就近抢救的除外；自购药品的；因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的；因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的；因他人侵害行为造成伤害的。

　　不仅如此，参保人使用以下诊疗项目和医用材料，劳务工医疗保险基金也将不予报销：门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目；美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目；光子刀等非基本医疗保险项目；特殊医用材料（包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊）和单价在90元以上的进口医用材料；眼镜、义齿、助听器等康复性器具；各类器官或组织移植；气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　单位不参保要担责

　　《暂行办法》规定，用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交，未缴费期间发生的住院费用由用人单位按照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付；门诊费用由用人单位按照本办法的规定支付。

　　市劳动和社会保障局相关负责人告诉记者，凡检举定点医疗机构、参保人、用人单位及市社保机构工作人员有违法、违规行为的，该局将给予举报者以奖励，奖励金额由市社保机构从劳务工医疗保险基金中支付。