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核心提示：医疗器械为什么会出现如此的暴利？在医疗器械价格监督制度上有没有漏洞？制度监管对医药回扣约束作用是否应该进一步加强？如何才能控制和减少不当得利？历经一周时间，本报记者对患者、经销商、药监、卫生、物价进行了调查，试图寻找到医疗器械高昂的价格出口。令人感到欣慰的是，5月31日来自国家发改委的消息说，“对医疗器械价格进行必要的干预”已成为国家八部门近日联合发出的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》一项治理整顿措施。
层层加价的价格链
“一般来讲，价格的高低并不是来自经销商，最主要的决定因素有两个，一个是生产商，他们决定出厂价格，也就是底价；一个就是医院，他们决定零售价格，也就是最高价。在这中间的流通环节中，物价部门是不过问的，特别是一些常用手术耗材更是存在很大的价格监管漏洞。”5月31日，郑州的一家医疗器械经销商李先生向记者介绍说。
按照我国现行政策，医疗器械生产商一般不直接销售医疗器械产品，他们需要找一家实力较强的医疗器械公司作为代理商，随后，获取代理权的公司在不同的区域内寻找区域代理商，区域代理商再把产品发给省级销售商，省级销售商还要在市、县成立分销商。经过这些环节后，医疗器械产品从出厂到进入医院至少经过4个环节。4个环节形成一个利益链条，层层加码并最终由患者埋单。
据介绍，根据医疗器械市场的通行做法，都是医疗器械厂家提供报价单，上面有推销价和出厂价，但在实际的操作中，推销价并不能得到医院方面的认可，医院往往会给出一个较低的价格，这个价格仅仅高出出厂价一点，这个做法颇让他们很多经销商都感到无奈。
显然，这个问题目前已被国家有关部门注意到了。来自国家发改委消息称，近日，国家发展改革委与财政部、卫生部、劳动和社会保障部、商务部、国家食品药品监管局、国务院法制办和国务院纠风办等八部门联合发出了《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，提出了八项治理整顿措施，其中，“对医疗器械价格进行必要的干预”被列为第四项。
医械价格监管存在空白
“和我们打交道的行政主管部门主要有税务、工商、食品药品监管局，医疗器械毕竟属于小规模的交易，量很小，物价部门无法有效监管。”在医疗器械市场干过多年的经销商蔡先生告诉记者。
物价部门不监管医疗器械的价格，食品药品监管局监管医疗器械的产品质量和市场准入，工商部门监管企业的经营资格，到底谁对医疗器械的价格进行监管？我们的采访中似乎没有得到答案。
6月1日下午，郑州市食品药品监管局一位工作人员告诉记者，目前医疗器械的监督管理工作主要在药监部门，政策给予的权限是负责医疗器械安全方面的问题，而医疗器械的价格没有涉及。同日，郑州市物价局一位工作人员也称，目前医疗器械的价格还没有列入到国家的定价目录中，还属于市场调节、市场定价的范畴。
行业监管存在真空，对此，曾经作过医药代表的郑州市民郭胜强有很多感触：药价虚高问题目前在各方面压力下有了改善，而医疗器械购销中的高额利润成了一个新的暴利增长点，由此更容易造成加剧收费的恶性循环。实际上，医疗器械的价格同样也可以控制，国家应该对定价目录以外的药品和医疗器械价格实行成本和销售价格备案、公示制度，进一步降低病患的负担。
郑州轻工业学院法政系行政管理学副教授杨艳东认为，公共医疗单位不能完全市场化，它应该是一个公益性的事业，政府在引进市场化的手段时，经营方式不能完全引入市场化运作，否则会失去它的公益性质。“医疗器械的价格虚高是市场失灵的结果，但是市场失灵后，政府应该介入，可惜的是，政府也失灵了。”杨艳东说，医疗器械市场所出现的问题，是政府监管手段缺乏下的市场错位，在这方面，政府应该加大监管力度。
终端倒逼机制下的畸形逻辑
郑州某医院的一位老院长说，在销售医疗器械过程中，医院和医生收回扣的现象确实存在，但医疗器械价格出现虚高，既不能把责任全推到医院和医生身上，也不能把责任推到多生产商和经销商身上，而是多种原因造成的这一局面。医院在现有体制下，要生存和发展就要从药品和医疗器械上得到一些补偿。
从表面上看，医疗器械的价格虚高产生于流通环节，但促使出现这现象的原因是什么？郑州轻工业学院社会学教师康绍霞认为，造成医疗器械价格虚高的根本原因，还在于我国现行的“以药养医”的医疗体制。
康绍霞说，在我国现行的这种医疗体制下，医院已经由公益性质的非营利单位变成了企业，企业必须为自己的利润和职工福利着想。近年来，我国政府基本上没有给各级医疗机构增加补贴，国家在发展卫生事业方面投入严重不足，致使医院和企业一样自负盈亏，而且每年还要有上缴利润。这样发展的最大后果是，人员流动加快，医院不得不为自己职工的福利着想，特别是一些骨干医生，医院更是千方百计为他们创造条件谋福利。这种畸形的“自我补偿模式”，使医生、药房工作人员则从医药用品销售中获得大量灰色收入。在很多情况下，医生的灰色收入已经透明化，但是医院不愿意监管的根本原因就是要留住那些人才，特别是能为医院产生良好的社会效益和经济效益的人才。
在通常的情况下，商品的价格是由市场决定的，消费者在产品价格决定方面的因素不可小觑。但是决定医疗器械使用的并不是病人这一真正的消费者，而是医生或医院代替病人决定医疗器械的使用，消费者并不完全具备自主挑选产品的权力。医院对医疗器械的价格并不敏感，反而是越高越好，因为它的利益不是“花越少的钱，吃更有效的药”，而是“价格越高，回扣越高”。所以，医疗器械领域的终端倒逼机制，逼不出“价廉物美”，只能逼出“不挑好的，只选贵的”这样的畸形逻辑。
发改委将规定医械最高限价
此前，国家发改委也发出《关于加强医疗器械价格管理的公告(征求意见稿)》，提出了包括建立医疗器械价格监测体系；定期发布医疗器械市场价格信息；对部分医疗器械流通环节综合差价率进行适当控制；降低医疗机构销售医疗器械实际加价率；对医疗器械出厂价格或口岸价格进行必要的控制；加强价格监督检查在内的6项措施。并通过中国医疗器械行业协会、中国价格协会等单位向有关企业征询意见。
据此次《征求意见稿》拟订的规则，一次性低值医用耗材，从出厂到最终销售给患者的总加价率不得超过40%。植(介)入型医疗器械，单位含税出厂(口岸)价格在5000元以下的，其出厂到最终销售给患者的总加价率不得超过25%；单位含税出厂(口岸)价格5000元以上的，从出厂(口岸)到最终销售给患者的总加价率不得超过20%。对于非营利性医疗机构，《征求意见稿》规定，单独向患者收费的医用耗材，单位实际进价在500元以下的，医院加价率最高不得超过10%；单位实际进价在500元以上、5000元以下的，加价率最高不得超过5%；单位实际进价在5000元及以上的，加价额最高不得超过250元。
知情者披露医疗器械市场潜规则
核心提示：医疗器械在购销过程中存在很大的猫腻，特别是手术耗材，进货渠道芜杂，很多患者在一无所知的情况下，被动接受了医生指定的手术耗材。看起来整个过程像故事一样充满情节，但这只是医疗器械推销过程中的一个环节。“器械越贵为何越易中标”、“患者不知道用在身上的是什么器械”，昨日，多位在医疗器械市场摸打滚爬了数年的知情者，向《郑州晚报》独家责任记者讲述了自己在推销医疗器械过程中的种种经历，透露了医疗器械从厂家到患者的过程中的重重黑幕。
“怎么能利用患者的信任来挣钱？”
来自商丘某县的李先生至今也没想通，他会被自己完全信任的一位医疗专家给骗了，当这个迟到3年的谜底揭开的时候，李先生只有愤怒。“他们挣钱的技巧竟然建立在患者对医生的信任基础上，可那个时候，我还以为他是为我好呢！”
2002年9月，李先生上高二的儿子在上课时突然口吐白沫全身抽搐，送到医院后不久却恢复正常了。起初李先生没有在意，可随着时间的推移，孩子又犯了好几次病，看着学习成绩不错的孩子马上要升入高三，这时候李先生才慌了起来，带着孩子走进了医院进行系统的检查。结果很简单：癫痫。结果也很麻烦：这种病尚无根治办法。在老家的医院诊治未果后，2003年5月，他带着孩子走进了郑州的一家医院。
在一个专家诊室里，李先生得到了希望：这种病有根除的办法，必须手术。李先生在高人的指点下，悄悄地给主刀医生塞了1000元的红包。可就在即将手术时，他又被那位主刀医生叫进了办公室。
“他给我说，孩子的颅腔内要切除一些病变组织，切除后留下的空间需要一种德国进口胶来填补，医院的这种胶太贵，他说自己和厂家比较熟，用他们的货便宜，根据孩子的病情需要两条，他尽量用一条。”时隔几年，李先生还记得当初的这番“办公室密语”。
“一条胶2000元，当时我没有丝毫的犹豫，还以为是红包起了作用，医生是在帮自己。我立即把钱交给了医生介绍的所谓厂家人员。”
李先生承认，手术后没有和其他人提起过这事，毕竟这是“人家医生的私下帮忙”。
“李先生遇到的这种情况其实只是医疗器械推销员的一种手段，也是最简单的一种，患者家属即使受骗了，还说医生的好。”一位熟悉医疗器械推销的业内人士告诉记者。
如今的李先生总算明白了，当初医生为什么会那么神秘。“我现在担心的是那种胶到底用了没有，如果用了，是有益还是有害？”就在手术时隔3年后，李先生又来到了郑州，为儿子做系统的头部检查。
知情读者讲述医械使用猫儿腻
在郑州经营医疗器械多年的王先生昨日也打来电话，讲述了这个行业的复杂现状。
王先生的医疗器械公司代理着几家厂商的大型检查仪器，同时代理着数家厂商的医疗器材配材，公司有8名业务员，王先生也要经常奔波在全省各地的医院。
在王先生看来，患者不知道使用的手术器械成本价是多少的情况十分普遍，更可怕的是患者根本搞不清楚自己使用的是哪个公司生产的什么型号的器械或耗材，而不同公司生产的同一手术用耗材价格相差甚大。
王先生介绍，在心脏手术中经常会用到一种搭桥支架，如果这种支架是从国外进口的，价格可能达到1万元或者更高，但如果是国内生产的，价格可能在六七千元，更低的也有。可个别利欲熏心的医院给病人报的是进口耗材的价格，而最终用在病人身上的却是国内生产的。
“因为患者和家属不可能在手术过程中来检查放到患者体内的究竟是哪个公司、哪种型号的器械，就像在骨科手术中同种型号的钢板因为来自不同厂家价格悬殊，但患者根本无法判断。”王先生举例说。
类似李先生儿子这样的例子不胜枚举，手术都是在无菌操作环境下进行的，很不容易监管，这也给很多人提供了“发财”的可乘之机。
“如果产品价格和质量并不相符，但是在手术过程中确实使用了，你还不算是倒霉，最倒霉的是，他们根本就没有使用。”5月30日晚11时，一位刚从外地推销业务回来的蔡先生告诉记者。
医院招标常选标价高者
近年来，为了降低药品、医械的价格，国家规定医院在采购此类物品时要公开招标，但王先生介绍，公开招标依然无法真正公平、透明，而是出现了“价格高者中标”的怪现象，一些高价的医械、手术耗材正是通过公开招标堂而皇之地进入了医院。
“道理其实很简单，只有报价高了，给医院的回扣才高，在投标时一些分销商的医械报价确实很低，但往往无法进入医院。”王先生说。
同时，由于对药品、医械的判断需要较高的专业知识，因此在招标时相关科室主任的意见非常重要，他们可以提出通过实际应用，某种公司生产的某种医械、耗材要比其他公司的好，这种建议往往会起到关键作用。而一旦有关负责人推荐的器械进入医院，他自然会得到期待的“好处”。对价格低的医械、手术耗材，负责招标的人完全可以以一句简单的“性能不好”为理由将其毙掉。
“你的产品报价低，也就意味着你的关系费没有包含在内，招标的结果可能是你中不了标。”蔡先生说，一些医院，尽管打着公开招标的幌子进行社会招标，但是同样质量的产品，报价低者甚至会成为自己应标的劣势。“报价低，很多环节都得不到好处，他们自然会产生一种排斥心理，失败也是在所难免的了。”
为什么医院不直接从厂家进货
既然经销商将器械打入医院这么难，中间有这么多需要打点的地方，还提高了价格，为什么医院不直接从厂商进货呢？
“数十万元、百万元甚至千万元的设备，医院多会直接从厂商进货，但一些经常用的手术耗材，医院不可能储存很多，而且一个大医院用到的耗材种类、品种繁多，生产同种产品的厂家又很多，因此医院每件东西都从厂商进货是不可能做到的。”王先生说，道理其实也很简单，医院从分销商处进货就好像我们买菜到菜市场而不是直接到菜地一样，作为厂家和医院的中间环节，经销商不可缺少。
“如果一个时期某家医院的同样病例的手术特别多，医院往往会需要大量某个特种类型的医疗器械，但是一般来讲医院又不会囤积很多，这个时候从厂家进货，肯定不方便。说白了，经销商就是占了这方面的优势，他们会减少进货时间。”蔡先生说。
知情人介绍，大量经销商提高器械价格是为了给各方的回扣，但另一方面医院为赚到更多的钱也需要中间商这个环节。
“因为国家规定某种药品或器械医院只能提高相应比例卖给患者，这就决定了这种产品的进价越高，医院能提高的比例也就越高，赚的钱也就越多。”比如一种器械国家规定医院可以提价20%，如果医院以100元的价格从厂家购进，它可以卖到120元，赚20元。但如果医院从经销商处以300元价格购入，它可以卖360元，赚60元。而且走经销商，还可以拿到其他不用进医院大账的回扣，方便内部再分配。也正因为如此，个别厂家明码标价的东西反而进不了医院。
医疗器械市场的潜规则
“关于医疗器械价格高昂的问题，我们经销商其实一直在背黑锅，在各种环节中，获利最大的并不是我们。”王先生对于社会针对他们经销商的指责表达了自己的看法。
王先生说，一般来讲，每件器械的加价并不一致，可是利润分成基本上一致，即医院的主要领导要拿15%到20%，其他的环节会拿到30%，医疗器械经销商的利润占到了20%。
“有的产品，到了患者身上，会高出出厂价几倍。”蔡先生告诉记者，近年来，国家加大了打击医疗器械市场不正之风的力度。去年，豫南和豫西各有一家医院的院长因为吃回扣而失去了职务，但由于医疗器械市场上的潜规则，这种风气并没有因为一两例被查处而有所收敛。
“环节太多了，关系太复杂了，每个都不能少。”蔡先生悲观地说：“不可能因为媒体的报道而改变了我们的工作方式，也不可能因为几个人受处分而改变市场的潜规则。”
蔡先生的悲观，您以为如何？(郑州晚报记者 卢生辉 张锡磊 宋振科/文 王梓/图)
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