处方管理办法有缺陷

　　“中药密码处方不能使用，用了就是违规的。”北京市政协委员、中国保健协会副理事长吴大真教授日前告诉记者。但从知识产权保护的角度看，她和她的老中医同行们又不希望处方开得过于一目了然。

　　吴大真同时是北京国际医药促进会常务副会长，也是全国著名的中医肾脏病学专家、中医肾脏病学科创始人。

　　2004年9月开始实施的《处方管理办法》（试行）（以下简称《办法》）规定，处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

　　“开中药处方时使用中国药典上的名字，理论上是应该的。”吴大真说，这样做能够使处方更加规范，但《办法》制定得过于粗放，根本管不住密码处方的出现。

　　吴大真说，《办法》只规定了处方应该怎样写，却没有写明该如何处罚，也没有写明由哪个部门对《办法》的执行情况进行监督处理，当然也就没有人系统地对处方进行检查。

　　她认为，有必要尽快修改《处方管理办法》，至少应该出台实施细则。而细则里首先应该明确由一个与医院没有利益关系的第三方机构对《办法》的执行情况进行监督，查处违规行为。“由医院自己监督本院的处方，肯定是不行的；由卫生局全面监督也不现实，因为医院这么多，卫生局根本管不过来。”她说。

　　卫生法学专家、中国卫生法制杂志副主编卓小勤则认为，虽然《办法》没有规定罚则和由谁监督，但《办法》是根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定的，如果医院或医生违反了相关规定，可以由卫生行政部门参照这些法律法规进行处罚。

　　医生给患者开出了密码处方，一旦患者因其中某味药不合适而受到了伤害，患者该如何维权？

　　在吴大真眼里，这个问题根本不是问题。她表示，《办法》的实施细则一旦将协定处方定成了制度，也会规定患者的维权途径。此外，医生在处方里开了什么药，医院有记录，有纠纷时患者可以到医院调出处方，监督机构也会采取措施维护患者的权益。“关键是管理和执行。”吴大真说。

　　卓小勤说，现在已陆续有地方将医疗纳入消费者权益保护法予以保护。消费者如果认为密码处方侵犯了自己权益，可以投诉。

　　中医的两难选择

　　“理论上中药处方应该写明每一味药的名称，这样有利于保护消费者权益，但中药处方开得过于明了，中医的知识产权保护又是个难题。”吴大真说，对此问题中医界已讨论了几十年，仍未找到解决办法。

　　“处方里每一味药都写明名称，很容易导致处方流失。而处方流失至少会导致以下不良后果。”吴大真说，一些有经济实力的人拿着药方开发出中成药上市销售，医生的知识产权变成了他人谋利的工具；即便没有被制成中成药，而是在患者中流传，也可能导致一些患者不来就医，使医生收入减少；由于每个患者个体都是不同的，同一种病的处方都会有所差异，而用固定的处方给不同的人治病，可能有的人吃了不管用，甚至耽误治疗。

　　“相关保护机制的缺位，导致一些医生只好采取用代码处方保护自己。”吴大真说，她自己也曾与医院有过协定处方，即处方具体由哪些药组成，只有医院的极少数人知道，对患者该处方则称为“吴大真1号方”、“吴大真2号方”。给人看病开处方时，只须写明用“吴大真1号方”，并注明加减哪一味药。

　　“这样做，虽然也难从根本上解决处方流失问题，但至少也是一种解决方法。”吴大真说，《办法》实施后，查得严时，她和她的同行都会在处方里写明药名，但查得不严时，她们又希望使用协定处方。

　　“一个人在上海感冒时开的一方中药，到了北京可能就不管用，得另外开药。在东北感冒再吃在北京开的药，也不管用，因为上海太湿、北京太干、东北太冷。”中国科学技术信息研究所研究员、科技部中医药战略研究课题组负责人贾谦说，中药处方讲究因人、因时、因地而不同，同一个人在不同地点得同一种病，医生开的药方也会不一样。

　　卓小勤也告诉记者，中医强调的是个体差异，看上去相同的病，可能每个病人的处方都不太相同。他认为，中医的知识产权并不像人们说的那么难以保护，中药处方不是别人简单的模仿就能学到的，因为你无法得知病人在特定时期的病情。

　　卓小勤认为，并不是所有中药处方都涉及中医知识产权保护，真正涉及到知识产权的验方，可以通过申请专利，制成中成药。同时国家也应出台相应政策，保护中医的知识产权。

　　但目前真正把验方拿出来，申请专利并制成中成药的中医并不多。卓小勤分析，有些人可能对程序不是很熟，所以主观上认为把处方制成中成药很难。“但事实上，这件事并不难。”

　　不靠卖药利润，中医院怎样养活自己

　　有专家分析，利用密码处方售药，在一些医院已经是公开的秘密。医院这种做法，主要是防止患者拿着处方到外面的药房购药，避免利润的流失。密码处方和以前的天书处方异曲同工，社会上的零售药房很难破译那些奇怪的编码，患者失去选择权，被迫从医院购买高价药。

　　“医院靠密码处方避免利润流失的做法，已经侵犯了患者的知情权和选择权，这一点是毋庸置疑的。”吴大真说，医院应该通过加强自身管理和提高服务等方式留住患者，而不是靠密码处方。

　　数据显示，我国药品销售的主渠道不是零售药房，而是医院，80％的药品销售是通过医院发出的，而医院50％至60％的利润来源是药品销售，这直接为大处方、密码处方等不良行为提供了土壤。

　　但一个事实是，几乎任何一个地方的中医院无论是设备还是就医环境等，都不如综合性医院。

　　“中医西医存在着事实上的不平等。”贾谦说，西医的诊断费用包括挂号费和检查化验费，一项检查化验的费用有时上千元，而中医的诊断费用只有几元钱的挂号费。一个老中医一天看几十个病人，可能才收入几十元，其中还得包括医院建设费等。

　　他介绍，虽然早在上世纪50年代我国就明确了“中西医并重”的发展方向，但在具体的法律与政策、行政管理与国家投资、科研发展与医疗实践等方面，普遍重西医轻中医，中医地位不断下降，发展面临困境。

　　贾谦在他的一个课题报告中说，“新中国成立50多年来，卫生部几乎一直是西医的一统天下，他们本身只具备西医知识，也只相信西医，只发展西医；他们不懂中医，不相信中医，也从未深度去了解中医，更不用说学习和发展中医了。”

　　贾谦介绍，西医人数由1949年的8.7万人发展到今天的175万人，而中医由50万人下降到今天的27万人；中西医院校之比为3∶1，且中医院校规模很小；西医与中医在校生之比为5∶1；32所中医院校学生约1／3时间学西医，而西医院校学生只有1／250的时间学中医；国家财政补贴90％的钱给了西医，中医只得到了10％。

　　贾谦说，当务之急是重新确立中医的战略地位。只要给足了政策，中医的知识产权保护、中医院的生存等问题都会迎刃而解。

　　密码处方的根源在于补贴不到位

　　一家地方医院的医生说，密码处方的根源在于目前医疗卫生机构的补偿机制不健全，医院的做法当属无奈之举。

　　北京大学医学部公共卫生学院教授陈育德此前透露，这些年来政府财政对医院的投入比例一直在下降。政府的投入原来占医院收入的30％左右，现在也就是16％至17％。一个公立医院，特别是大的综合医院的收入中，政府财政补贴只占5％至7％，个别的更少。医院主要通过门诊、住院服务等来解决人员工资、耗材费用等。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波日前在其个人博客中也撰文指出，政府一直没有对公立医院建立比较好的补偿机制，对医院多开药、多检查、不合理治疗、分解收费等自我补偿行为无可奈何，无力纠正。

　　他说，在我国20多年来的医疗卫生体制改革中，政府以提高医疗机构效率为主要目标，忽视了医疗卫生的公平性和可及性，商业化和市场化趋势明显。上世纪80年代,政府对医疗卫生领域的定位是“给政策不给钱”、“医院建设靠国家，吃饭靠自己”。在这种思路的指导下，催生了医院的“三补”：医疗亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业补，从而直接导致患者医疗费用的剧增，不合理的检查、不合理的治疗、不合理的大处方随处可见。医患关系紧张，群众看病贵、看病难。

　　廖新波说，最感到无奈的是，“三补”现象竟然得到卫生行政部门的默许，也许被部分认为是改革开放的成果。当“三补”普遍成风成灾时，政府认识到了不良的后果，但却无能为力。此时，卫生部又单方面地提出降低药品比例、医药分家、纠正行业不正之风等措施，但无功而返。

　　“真正实现医药分家的话，又涉及到如何对医院补贴的问题，否则医院无法活下去。”卓小勤说，在财政补贴没有到位的情况下实现医药分家，只有调高手术费、检查费等医疗技术性收费，其结果是病人看病更贵了，最后医药分家不得不改成了医药分业管理。“说到底，看病贵、看病难还是因为制度上有问题。”卓小勤说。

　　“目前我们所能做的，只是通过人大代表写提案、专家在各种场合呼吁相关部门重视中医药。”贾谦说。

　　“全世界没有任何一个国家把医疗补偿问题解决得很好。”吴大真说，中国的医改模式没有可以借鉴的国际做法。

　　吴大真说，医院也应分成三六九等，有钱人可以花更多钱享受更高档的医疗服务，普通老百姓享受最基本的医疗保障。“但最基本的医疗服务，并不意味着医生的医疗水平也差。”

　　吴大真说，公立医院应该是不以赢利为目的的平价医院，为百姓提供最基本的医疗服务。而私立医院则可以为有钱人提供不同档次的医疗服务。对公立医院，相关部门应加强监督检查，加大对开大处方、密码处方等不良行为的惩罚力度。对私立医院，则允许其高收费，国家通过税收等政策进行调节。

　　本报北京7月16日电