《瞭望》文章：中药注射剂面临出局尴尬

　　专家称，当前列入国家标准的109种中药注射剂中，相当一部分都不达标

　　文/《瞭望新闻周刊》记者张冉燃

　　今年6月1日，国家食品药品监督管理局叫停鱼腥草注射液等7个中药注射剂；6月5日启动被停品种的安全性鉴定；6月28日发布《关于加强中药注射剂注册管理有关事宜的通知（征求意见稿）》。《通知》要求对申报中药注射剂严格注册审查，在再评价的基础上，对疗效不确切、存在不良反应隐患的中药注射剂予以淘汰。

　　这一连串动作，在中医药界引起不小反响。乐观者言，苦尽甘来，管理部门净化中药注射剂的市场环境将带来中药注射剂的春天；悲观者称，《通知》的潜台词不过是“信任危机”四个字，严格审批和再评价的“两手抓”即便不是对中药注射剂的“斩立决”，也足以令其一蹶不振。

　　鱼腥草事件余波

　　“鱼腥草事件”不是中药注射剂首次发生严重不良反应，而管理部门却是首次决定对中药注射剂进行全面再评价，所以一切还要从鱼腥草注射液说起。

　　据国家食品药品监督管理局药品安全监管司药品评价处处长颜敏介绍，暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个品种的原因，在于国家药品不良反应监测中心的统计数据表明，这7个注射剂在临床使用中已经出现了严重的过敏反应，比如过敏性休克、呼吸困难等，甚至有引起死亡病例的报告。

　　她诚恳地说，这样严重的伤害事件与鱼腥草注射剂的关联性已经相对比较明确了，但到目前为止，不良反应是怎么产生的，机理是什么，能不能通过相应的干预措施避免，还不太清楚，所以有必要把它停下来。

　　此时，国家食品药品监督管理局药品安全监管司有关负责人、中国中药协会负责人和20多家鱼腥草注射液产品的生产企业代表已进行了面对面的沟通。以湖南正清制药集团股份有限公司为代表的生产企业，表示理解并拥护为保障人民用药安全作出的果断决定，同时希望管理部门充分考虑这些产品价格低廉、不产生耐药性等优点，建议联合企业及行业协会，共同研究解决产品的安全性问题。

　　此后3周，《通知》公开发布。或许有人预感到鱼腥草事件只是整肃中药注射剂的开始，但很少有人料到，这场生死考验来得如此快，又是如此猛。

　　中药注射剂问题何在

　　长期关注中药注射剂的中国中医科学院基础所研究员、国家药典委员会执行委员周超凡表示，“如果严格按照《通知》和2005年版《中国药典》，以及中药新药的 申报要求，当前列入国家标准的109种中药注射剂中，相当一部分都不达标”，因为“中药注射剂整体还没有进入成熟期”。

　　周超凡说，我最早参与了1977年版《中国药典》的工作，当时收载入中药注射剂23种，这时距1941年研制成功柴胡注射液已经三十多年了，也就是说中药注射剂发展了三十多年，但情况不很理想。后来大家都觉得，这一版《中国药典》收进这么多中药注射剂是头脑发热。到1985年版的《中国药典》，我们就冷静下来了，只收录了1个中药注射剂。1990年版的《中国药典》则没有记载中药注射剂，坦率地说我们实在是不放心。1995年版和2000年版的《中国药典》都收入了2个中药注射剂品种，2005年版《中国药典》收载了4个，就被通报了2个，这说明我们需要更加慎重。

　　他随手翻起书桌上几本由国家药典委员会编辑发行的《中国药物警戒》杂志，就念出了葛根素、双黄连等中药注射剂的名字。“你注意看，刊物封面为黄色，如同交通信号灯中的黄灯，这也是国际惯例，就是警戒小心的意思，如果再不慎重，黄灯就可能变成红灯，被红牌罚下了。”

　　以他对中药注射剂的持续研究，他认为中药注射剂化学成分非常复杂、制备工艺有待完善、质量标准不够合理、临床疗效缺乏严格观察，因而导致不良反应较多，约占中药不良反应的75%左右；特别是在问题远远谈不上已经解决的情况下，我国的中药注射剂产销火爆，仅2005年1~10月，就覆盖了21个省市的1412家医院，在中成药采购金额最高的20个品种中，注射剂占据了包括前5名在内的16个品种。

　　他把主要原因归结为经济利益的驱动。他分析说，不少企业看准注射剂比其他常规剂型在每日剂量上的价格昂贵，纷纷抢滩这一市场，加上有些医生或者是没有重视中药注射剂的不良反应，或者是出于利益等原因不当使用中药注射剂，致使其不良反应发生较多。“比如‘能口服不肌注，能肌注不点滴’这样的原则能否在临床上严格履行，以防止中药注射剂的滥用？再如中医将感冒分为风寒感冒、风热感冒等，假如西医出身的临床大夫不懂得辨证使用中药，用治疗风热感冒的双黄连注射剂去治疗风寒感冒，那怎么会不出问题？”

　　今年“两会”期间，周超凡联合二十代表委员提交了一份名为《关于重视中药注射剂上市后再评价》的提案。提案分析了中药注射剂再评价的重要性和紧迫性，对再评价的具体内容提出了7个方面的设想：安全性、有效性、处方组成、制备工艺、质量标准、功能主治和药物经济学。

　　虽然周超凡7月12日才收到相关部门对提案的答复，但是主管部门果断叫停鱼腥草注射液等7个注射剂，却使他在各种场合不断被询问：“您反对中药注射剂吧？国家食品药品监督管理局是迫于你们的压力才有此非常之举吧？”

　　面对这些猜测，周超凡向《瞭望新闻周刊》明确了自己的态度：“我是恨铁不成钢。中药注射剂是目前各种中药制剂中技术要求最高、研制难度最大、存在问题最多、发展前景看好的制剂。我所列举的7个方面都是中药注射剂不够完善之处，因而也是安全用药的巨大隐患，所以我觉得以鱼腥草注射液的不良反应为契机，对中药注射剂清理门户非常必要。所谓阳光总在风雨后，我相信中药注射剂经过再评价的洗礼，会渐渐成熟起来，我也希望在这个《通知》的指导下，能够研制出成分比较明确、物质基础比较清楚、质量稳定可控、疗效好、不良反应少、价格适中、老百姓用得起的中药注射剂。”

　　这些“素”已非中药

　　至此，《通知》出台的前因后果基本清晰。但在中国科学技术信息研究所研究员贾谦看来，该《通知》至少有两点值得商榷：其一，《通知》没有为中药注射剂正名；其二，具体到对中药注射剂的再评价，其评价标准是否成熟、评价方法是否确定还都未知。

　　贾谦解释说，现在很多的所谓中药注射剂，其实并不是在中医理论的指导下辨证使用，而是典型的辨病使用的西药，因此，首先应当为中药注射剂正名。他举例说，青蒿素以及其他各种“素”，如黄连素、麻黄素等都不再是中药而是西药，因为谁也没有弄清其性味、归经，不能按中医理论使用，所以不是中药。他认为：“说白了，这么多打着‘中药注射剂’名号、其实质是西药的药物出了这么多不良反应，完全跟中医药没有任何关系，别把污水泼到中医药的身上。当然，如果这些药没有出这么多的问题，而是疗效很好，那实际上也不是中医药的功劳。”

　　至于再评价，贾谦说它并不是一个新鲜事物。“西药就不必说了，除了阿司匹林应用了100多年，磺胺应用了70多年外，没有哪种西药的寿命超过30年的，往往上市几年甚至几个月就因毒副作用被淘汰，这些都是对西药的再评价。中药也有再评价，只不过传统的中药评价是不断加深、印证中医理论的正确性，现在的再评价则后果难料。”

　　他分析说，西药最大的特点是成分清楚，靶点明确，针对性强，适应面广，是群体性治疗用药，只要得的是这个病，就吃这种药，所以西医为人找了上万种病，也为此制造了上万种药，当然毒副作用和耐药性也不得不让西药不断“推陈出新”。假设再评价的标准之一就是像西药那样搞清中药注射剂的“有效成分”，那很可能行不通。这不仅因为其后果很可能如西药一般被毒副作用和耐药性困扰，还有可能失去疗效这张最大的王牌。

　　中国科学技术信息研究所的张超中博士认为，再评价应当适应中医药的特点，而不是用西药的评价标准和评价办法去评价中药，但在这样一套适于评价中药的体系没有建立之前，我们不要选择急于肯定、或者急于否定的态度，因为这些都无助于问题的解决。

　　中药现代化并非“西药化”

　　比中药注射剂的存亡、中医药的声誉更为严重的问题是，贾谦认为这份《通知》还反映出，相关管理部门仍然在用管理西医西药的方式管理中医中药、仍然在用衡量西医西药的标准衡量中医中药、仍然在用统计西医西药的方法统计中医中药。而这些，对中药现代化和中医药的发展都非常不利。

　　他说，我们在中药系列标准方面模仿西医药太多了。《中国药典》的许多中成药的功能都是按西医的说法，中医大夫无法使用。过多的跟踪、模仿，没有自己的自主创新体系，只能阻碍中医药的发展，乃至埋葬中医药。

　　“西医西药分为两大块，医不懂药，药不懂医。而中医药历来不分家，我们现在却硬是按照西医西药的模式分成中医和中药研究两大块；中药是中医大夫临床经验的总结，脱离了中医，在实验室里怎能研究出好的中药呢？再者，动辄要求研究出药理药效明确的新中药，而我们新药申报要求却是按西药标准来要求中药；西药用以对抗，中药用以调整，如此要求，岂非为难中药，如果按中医的疗效标准要求西药，西药还能存在吗？”

　　“现在回过头看，中药现代化的提法是正确的，而且使全国出现了中药热，国家投入中药的经费也大大增加，这都是中药现代化的成绩。但在具体执行的时候，现代化的路径走偏了，将中医药现代化国际化引到了误区。”

　　贾谦1996年参与“中药现代化发展战略研究”课题组，1997年课题组提出中药现代化科技产业行动计划，并得到国家批准。这是中药现代化的开始。贾谦说，课题结束后出版了《中药现代化发展战略》，我是执行主编。由于课题组当时参加研究的人不懂中医药，想当然地把“研究中药的药效物质基础”、“提取有效成分”、“争取三两种中药堂堂正正进入国际主流医药市场”等都写了进去，结果误导了有关研究人员，误导了中药产业，更误导了国家有关决策部门。

　　贾谦直言：“中药注射剂近几年的迅速发展，就是急功近利追求中药现代化的结果。我以为，中药注射剂不是不能搞，但如果采取的是研究西药的方式，那就不要把它宣传成中药注射剂，使用时也要按照西药的办法用。”