附件

　　深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准(总分200分)

　　总项目

　　序号具体内容评定标准基本分值

　　实际得分

　　扣分原因医疗保险服务管理90分

　　14医院所属社康中心情况（1）处方、治疗单检查有违规现象一例扣1分；（2）发生冒卡看病，核实一例扣2分；（3）发生换药、换物或转承包的，不得分（扣10分）。（备注：没有社康的医院，此项目10分平均纳入第7、8、9、11、12、项，按各2分计算）1015参保人有效投诉被参保人投诉并核实的违规行为：（1）三级医院：1例投诉／每10万门诊人次扣2分；（2）二级医院：1例投诉／每5万门诊人次扣2分；（3）一级医院：1例投诉／每5000门诊人次扣2分。416几种严重违规情形有下列情形之一，查实一例扣30分：（1）未住院而虚报住院，造假病历；（2）发生借卡冒名住院的；（3）电脑信息录入方面弄虚作假以及利用电脑信息，将医疗费用记入他人名下；（4）虚开、买卖、转让门诊和住院票据；（5）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医保记帐的；（6）发布虚假医疗、药品广告误导参保人；（7）其他重大违规造成医疗保险基金不合理支出的。30医疗保险用药管理20分

　　17基本医疗保险药品目录

　　执行情况（1）处方书写严格按照《处方管理办法》规定执行，并应加盖医生代码章，有不符合要求的，扣2分；（2）处方、治疗单据背面应粘附电脑收费单，有不符合要求的，扣2分；（3）严格执行药品目录规定的使用范围，如将非医保目录药品列入医保记帐范围的，或将可使用范围药品让参保人自费，超剂量用药、分解处方或不按物价部门规定的药品价格售药的，查实一例扣1分；（4）医院自制制剂未按规定申报产生记帐费用的，查实一例扣1分。618门急诊用药和出院带药

　　是否按规定执行（1）出院带药医嘱未写具体项目或出院带药超剂量、出院带检查、治疗项目等，查实一例扣1分；（2）发生住院期间在门诊购药、做检查等，查实一例扣1分。419特殊用药是否按规定执

　　行限制使用药品应有明确临床适应症，未按规定执行的查实一例扣1分。420药品管理是否规范，配售药品质量是否安全有

　　效以药换药、以药换物，或配售伪劣药品的，查实一例扣4分。421

　　基本医疗保险药品目录内药品备药率是否达标（备注：各达标率均指≥医院中标药品的百分率）①三级综合医院西药备药率≥80％，中成药备药率≥60％；②二级综合医院西药备药率≥70％，中成药备药率≥50％；③一级医院西药备药率≥60％，中成药备药率≥40％；④专科医院相应病种备药率≥90％。以上各类低于标准5个百分点的扣1分。2医疗保险诊疗项目管理30分

　　22提供医保诊疗、服务设

　　施项目情况严格执行准入制。将未申报或未批准的新诊疗项目记帐的，或“医保目录”外诊疗、生活服务设施等项目纳入医保范围内支付，或将应记帐诊疗项目让参保人自费的，查实一例扣2分。623病历记载与收费情况病历记载不清楚、不完整的，医嘱与清单不符、病历未记载却有收费的、有收费无报告单的，重复收费、分解收费等现象，查实一例扣2分。624提供“三个目录”以外服务是否征得病人或家属

　　同意落实病人目录外自费服务项目签字制度，在使用目录外服务时征得参保病人或家属同意并签字，没落实的查实一例扣1分。525是否按规定执行入、出

　　院标准挂名住院、分解住院或出、入院标准掌握不严的，核实一例扣2分；。626转院、转诊是否符合标

　　准不按转诊原则办理转院、转诊手续，推诿病人，查实一例扣2分。427特殊检查、治疗项目管

　　理（1）特检项目无审核管理或登记材料不全的扣1分；（2）阳性率≥60％，低于该标准1个百分点扣2分；（3）一级医院无特检项目的，则核查其一般检查项目（如心电图、胸片、理疗等项目）有无登记，是否按医疗需要检查，没有的扣1分。3总项目

　　序号具体内容评定标准基本分值

　　实际得分

　　扣分原因医疗保险基础管理60分

　　1

　　基本医疗保险管理组织是否健全、分工是否明确、职责是否落实、是否有专人负责一、一级医院：（1）建立医保领导小组，有一名院领导分管医保工作，得5分；（2）配备专职医保管理人员，得10分，兼职得5分；（3）医保管理人员有一人为副高以上临床医师职称的得5分。二、二级以上医疗机构（含市属专科医院）（1）设立独立的医保办公室，得10分，（2）有专职（专门负责医疗保险工作）的医保办主任得2分；（3）医保管理人员三级医院3人以上的，二级医院2人以上的，得3分；（4）人员配备合理，有副高以上临床医师职称的专职管理人员得3分；（5）有一名院领导分管医保，得2分。202医保管理人员履行医保工作职责情况（1）各项医保管理制度健全得1分；（2）提交年初医保工作计划，得1分；（3）认真落实计划，并做好相关记录，得1分；（4）年终有总结等报告的，得1分；（5）医保标牌、《协议》、文件资料保管齐全，得1分。53医保检查的配合程度（1）配合检查工作，及时提供需查阅的医疗档案和有关资料，得1分；（2）建立与医保经办机构工作联系制度，按要求及时报送各项材料，得1分；（3）按要求参加医保会议，得1分；（4）对投诉或监督员发现的问题积极配合，及时调查核实并记录处理结果，得2分。54对医保费用进行监控建立医保费用自查统计制度，统计数据完整、真实（含参保人门诊次均费用、门诊特检人次费用、住院次均费用、门住比、病种费用等情况），合格得3分。35宣传、培训医疗保险政策情况（1）学习宣传医保政策，认真落实并举办有时间、有地点、有参加人员范围的全院医保政策培训大会，得5分；（2）根据培训情况，实行培训合格验收制度，由医保经办机构从医保题库出题，验收合格得10分；（详见培训大纲）（3）新上岗医师须经医保政策培训，发现未经培训上岗，核实一例扣1分；无违例得3分；（4）设立医保专栏、咨询电话、咨询台，宣传医保基本政策，合格得2分。206医保信息系统管理情况（1）配备有分管医保信息系统的专业技术人员，得2分；（2）定期维护医保计算机系统，配合医保各项医疗需求，及时完成医保数据更新及新软件的开发应用，保证系统正常运转、通畅、完整、正确。得2分；（3）及时上传、下载数据，并保障上传数据及时、准确、真实（如病历首页的完整真实、病历记载、处方情况与实际相符等），合格得3分。7医疗保险服务管理90分

　　7执行医疗收费情况（1）实行收费项目清单制度，病人需要时可查阅或打印每日收费情况，不能提供的，查实一例扣1分；（2）不能提供正规医疗费用发票及清单的查实一例扣1分；（3）严格执行市物价部门制定的收费标准，不按医疗收费标准执行，超标收费、比照项目收费，查实一项扣1分；（4）使用自费项目前未事先向患者或其家属征询意见并签字确认的，发生一例扣1分。68执行医保政策情况（1）按规定审核、校验医疗保险卡，发生门诊冒卡就医（含检查、治疗），核实一例扣2分；发生借卡冒名住院的，查实1例扣5分。医生核卡查出冒名顶替的，每例奖励2分；（2）病历中没有保留参保人社保卡及身份证图像或复印件的，每例扣1分。109基本医疗保险床位标准符合基本医疗保险床位支付标准（最高不超过50元／床日）的床位数占总床位数80％以上的，得6分；低于80％的，每降低1个百分点扣1分。610参保人员个人自费费用

　　占医疗总费用比例年度内医保住院病人平均自付率低于或等于协议值得6分，超过协议值1个百分点扣1分。611每百门急诊住院人次低于或等于协议值得6分，超过协议值1个百分点扣1分。612医保平均住院次均费用低于或等于协议值得6分，超过协议值1个百分点扣1分。613每年度门急诊人次平均

　　特检费用情况低于或等于协议值得6分，超过协议值1个百分点扣1分。（备注：一级医院无大型设备检查项目的，此项目6分平均纳入第7、8、9、项，按各2分计算）6