第一章总则

　　第一条为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，建立诚信医保体系，根据《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》（劳社险中心函〔2004〕58号）和我市医疗保险相关规定，结合我市实际制定本办法。

　　第二条定点医疗机构实行信用等级评定是以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险法规和履行医疗服务协议情况为主要依据，通过评估确定定点医疗机构AAA、AA、A和B四个信用等级，并实施分类管理的工作过程。

　　第三条定点医疗机构实行信用等级的评定，按定点医疗机构的类别和等级，在同一定点类别和相同等级的范围内开展，以依法、公正、公开为原则，按照统一的内容、标准和程序进行。

　　第二章评定内容与标准

　　第四条本办法适用于与社会保险经办机构签订医疗保险协议的医疗单位，所有定点医疗机构均应适用本办法参加评定。

　　定点医疗机构必须将信用等级评定标牌挂于醒目位置，以引导参保人就医。

　　第五条定点医疗机构信用等级评定以贯彻落实医疗保险政策和诚意履行医疗保险协议为主要内容，重点考察定点医疗机构如下几个方面：

　　（一）基础管理（二）服务管理（三）用药管理（四）诊疗项目管理

　　第六条社会保险经办机构制定并公布《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》（以下简称评定标准），作为对定点医疗机构考核的统一标准。

　　第七条信用等级评定按评定标准确定分值，在同一定点类别和相同等级的范围内按分值高低进行排序，分值排在前1－2名的为AAA级定点医疗机构；分值排在后1－2名的为B级定点医疗机构；除AAA级和B级外，其余的定点医疗机构，前2／3为AA级定点医疗机构，后1／3为A级定点医疗机构。

　　AAA级定点医疗机构的评定分值最少需在总评分标准的90％以上，若在一个评定年度内没有达到AAA级评定标准的，可以缺位。

　　第八条对定点医疗机构评定分值分配为：

　　（一）参保人的评分占30％。向各定点医疗机构的门诊参保人、住院参保人分别发放《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》各100－200份，并回收调查表，根据《深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》，评分并统计。

　　（二）市社会保险经办机构的评分占70％。根据《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》评分。

　　第九条定点医疗机构在日常服务中出现重大违规行为，或媒体披露后经社保机构查实的重大违规行为，在评定中直接确定为B级。

　　第十条定点医疗机构所属科室、医生、社康的行为视为定点医疗机构的行为。

　　第三章评定组织与程序

　　第十一条设立定点医疗机构信用等级评定工作委员会作为评定工作的最高评定机关，委员会成员由社会保险经办机构、医院医保管理人员和医保专家代表组成。

　　第十二条医疗机构信用等级评定分为公布标准、考核、评定、公布和管理等各项工作环节，并结合定点医疗机构全年的信用情况进行评定。

　　（一）考核：信用等级考核以年终综合考评为基础，采取联合检查的形式，全市同时进行，分组按评定标准确定信用等级评定基础分。

　　（二）评定：对信用情况进行全面评价，依据评定标准，以考核结果为基础，在充分考虑参保人员就诊率、住院率和服务满意率等指标的基础上，纳入随机检查、专项检查和季度检查，以及有效投诉情况进行评定。

　　（三）公布：社会保险经办机构通过媒体向社会公布。

　　（四）管理：医疗保险经办机构对获得不同医疗机构信用等级的医疗机构，实施等级管理。

　　第四章信用等级管理

　　第十三条社会保险经办机构根据定点医疗机构的信用等级与定点医疗机构签订协议，在协议中体现激励原则。

　　对于信用等级较高的定点医疗机构，采取适当减少监督检查次数、简化结算程序、降低结算预留额度、新项目（技术）优先准入等方式，予以奖励。

　　第十四条社会保险经办机构对AAA级医疗机构实行以下管理：

　　（一）在年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5％医疗费用（以下简称质量挂钩金），并从总扣付的质量挂钩金中给予本定点机构质量挂钩金的5％作为奖励；

　　（二）通过新闻媒体及劳动保障网向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长；

　　（三）采取自查与抽查相结合的方式管理。原则按每季度门诊处方100张和住院病历50份抽查。在对其抽查中，如果连续三次抽查合格率低于95％或被投诉经核实，情节严重的，取消AAA级定点医疗机构称号，降为AA或A级，并向社会公示。

　　（四）第二次被评为AAA信用等级的定点医疗机构将获得本定点机构质量挂钩金10％的奖励金。免除季度例行检查，每季度按医疗保险经办机构的有关规定进行自查，提交自查报告。

　　第十五条社会保险经办机构对AA级医疗机构实行以下管理：

　　（一）在年终结算时偿付质量挂钩金的90％；

　　（二）采取自我管理和医疗保险经办机构抽查相结合的管理方式。各级医疗保险经办机构按照各自职责，对定点医疗机构进行日常检查、专项检查，原则上按照处方及住院病人10％左右的比例抽查，督促定点单位定期检查药品、诊疗项目、服务设施范围三大目录维护的准确性；

　　（三）督促其逐步建立规范的医疗保险监督管理机制，定期对本院费用发生情况进行分析，自觉控制医疗费用支出。

　　第十六条社会保险经办机构对A级医疗机构实行以下管理：

　　（一）在年终结算时偿付质量挂钩金的80％。

　　（二）各级医疗保险管理机构要将其作为重点检查对象，加大监督检查力度，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或进行普查。

　　（三）对医疗机构存在的问题，医疗保险经办机构要提出整改意见和期限。

　　第十七条社会保险经办机构对B级定点医疗机构实行以下管理：

　　（一）年终结算时拒付质量挂钩金。（二）据其具体情况实行整改，并挂黄牌警示。

　　（三）第二次考核仍属B级的，则终止社会医疗保险定点医疗机构协议。

　　第十八条信用等级确定后，社会保险经办机构应对定点医疗机构相关情况进行监控，依据定点医疗机构在医疗服务及社会诚信方面的变化情况，每两年对定点医疗机构信誉等级进行一次评定。

　　对经评定达到上级信用等级标准或低于本级信用等级标准的，应按规定重新调整信用等级。B级定点医疗机构可直接上调为AAA级，AAA级可直接下调为B级。

　　第十九条在信用等级评定中，定点医疗机构有弄虚作假行为的，取消AAA级信用等级的评定资格，在下一个评定中也不得评定为AAA级信用等级单位。

　　第二十条需变更信用等级的，在作出变更信用等级后，医疗保险经办机构应自调整之日起30日内向其送达《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级认定调整通知书》并下发其相应信用等级的认定书。

　　第二十一条社会保险经办机构建立定时通报制度，向卫生等相关行政主管部门通报信用等级评估状况及定点医疗机构的不诚信行为清单。

　　社会保险经办机构建立定点医疗机构及相关人员信用档案，定期向媒体公布定点医疗机构的信用等级评定情况，并可以向社会提供查询服务，以建立诚信社会环境。

　　第二十二条未按规定权限和程序评定完毕，各级定点医疗机构及个人不得擅自将信用等级的评定情况和有关评定资料向社会公布或泄露给他人。

　　社保人员徇私舞弊或者滥用职权，致使定点医疗机构信用等级评定结果出现重大误差，给定点医疗机构造成损失的，由社会保险经办机构依法给予行政处分。

　　第五章附则

　　第二十三条本办法所称“以下”均不含本数，所称“以上”均含本数。

　　第二十四条本办法由社会保险经办机构负责解释。

　　第二十五条本办法自2006年8月1日起执行。（深劳社［2006］108号）