看病难看病贵的根源在哪里

　　国务院发展研究中心的专家A表示，虽然过去20多年中国的医疗卫生体制进行了全面变革，但是进一步改革医疗卫生体制势在必行——

　　一方面，医疗服务供给能力和技术水平有所提高，医疗服务机构微观效率有所提高；但另一方面，医疗服务价格攀升，“看病贵”问题突出，医疗资源分布、干预重点日趋不合理，总体来说，“公平性和卫生投入绩效全面下降”。由此，对经济社会发展产生了很大的影响，增加了公众的疾病负担，降低了消费预期，导致贫困，群体间矛盾突出，影响社会稳定。

　　殷大奎表示，看病难、看病贵的根源，在医疗卫生体制和运行机制——

　　首先，不重视社区医疗卫生水平。70％至80％的病人，首先应该在社区解决。但现在社区医疗水平低，老百姓对社区医院不信任，什么病都要到大医院看，结果浪费大量的医疗资源。

　　其次，广大农民的医疗卫生保障问题没有解决。以前的三级预防保健网现在没有了，不过现在国家加快农村新型合作医疗制度建设，2006年试点扩大到全国县级总数的40％，2008年将覆盖80％，2010年基本覆盖农村居民。

　　第三，公共卫生体系建设不足。应该以预防为主，不生病，少生病，这样的投入少，效益好。此外，还有医疗保障制度和医疗卫生人才的培养问题等等。

　　殷大奎还认为，医疗本身具有趋高性，“大家生了病都想找最好的医生，用最好的药，事实上，不太可能”。

　　他还特别强调了公立医院和政府办医院的不同——政府办医院，应该把人员、经费等全包下来。而事实上，政府投入只占公立医院收入的8％左右，大医院只占1％至3％。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国的公立医院要通过病人付费拿到医务人员工资的50％至90％，导致医院增加临床服务量，而提供的预防和基本服务不足。同时，导致不必要的过度开药和诊断服务。而且，难以实施成本控制。

　　哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立也认为，政府应该把一部分医院的财政包下来，避免医院的创收压力，同时，把其他医院放开，实行税收和行政监管。

　　卫生部的一位官员B，则从管理体制与市场监管角度谈起。他认为，目前中国管理医疗卫生的部门太多，除了卫生部以外，劳动和社会保障部、科技部、建设部、民政部、国家食品药品监督管理局、国家环保总局、国家计生委、国家质检总局、国家安监总局、国家发改委、财政部、教育部、人事部等十几个国家部委，都在管理医疗卫生中的一部分工作，“各自为政，缺乏统一协调，难以确定总体发展的目标，全面推进卫生改革”。

　　他认为，各部门职能分散，多头管理，降低了行政管理效率，同时，可问责性差，反应性差，导致居民的普遍抱怨和不满，而卫生与经济发展的不协调，也影响了和谐社会的构建。

　　有意思的是，来自不同部委的政府官员的观点不尽相同。一位官员认为，我国城镇医疗基本保障应该从保住院和门诊大病做起；而另一位官员则认为，选择医疗卫生服务的干预重点应该是公共卫生服务、成本效益好的基本临床服务和适宜的技术。

　　刘远立则建议，可以成立国家级的人民健康委员会，作为管理医疗卫生的“司令部”，来协调各部门的工作。

　　政府投入不足是否关键问题

　　“政府对医疗卫生事业的投入不足”是与会者的共同看法之一。

　　“我国人口占世界总人口的22％，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2％；政府投入不足，财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5％，市县医院一般在1％，乡镇卫生院在1％至5％之间。”殷大奎说。

　　他提供的数据还显示，2003年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17％。而欧共体为80％至90％，美国为45.6％（老人、穷人、残疾人全免费），泰国为56％。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。

　　世界卫生组织驻中国首席代表贝汉卫博士也指出，中国政府对卫生服务提供的资金非常不足。他说，2／3以上的中国人口要靠自己支付医疗费用，占卫生总支出的56％。2004年12月第三次全国卫生服务调查显示，我国医疗服务成为居民第三大消费。

　　卫生部官员B提供的数据也证明了这一点——政府预算支出在中国卫生总费用的比例，已从1978年的1／3左右下降到2003年的17％，而居民卫生支出则从1978年的20％上升到2003年的50％以上。

　　“中国的经济能力不可能满足所有医疗卫生需求。”国务院发展研究中心专家A说。殷大奎对此表示认同：“任何一个国家，由政府把医疗卫生包下来都不可能。”

　　不过，卫生部官员B却认为，中国的经济能力可以承受，但问题是现在政府投入不均衡，“教育大多投资在重点院校，医疗则大多投资在重点医院，我们是要雪中送炭还是要锦上添花？”国务院发展研究中心专家A也认为，医疗卫生体制的核心是医疗资源分配。

　　殷大奎认为，国家投入很重要，是基础条件，但不是最重要的条件。“我国卫生总费用占GDP的5.6％，并不算低。卫生投入不是越高越好，美国曾经达到过17％，但也造成了大量浪费。”他指出，关键问题是卫生总费用的构成，“政府、社会、个人所占的比例应该恰当。”

　　殷大奎认为，现在老百姓之所以对医疗卫生服务不满意，有非常复杂的原因——

　　以前的公费医疗、劳保医疗由国家全负担，而在改革开放以后，国家原来支付的费用只能满足一部分人低水平的纯粹公平的费用，而绝大多数民众没有享受到这些待遇。比如，占人口70％至80％的农民，曾经没有任何医疗保障，还有，城市没有工作的人口也没有任何医疗保障，而随着经济发展，要考虑到这些人难度比较大。

　　此外，我国公立医院占医院总数的96％，社会办医仅占4％，公立医院的医疗资源占全国医疗资源的90％以上，公立医院尤其是大型公立医院垄断了人才、设备、技术、作风、价格，但效率方面比较低下，“虽然国家鼓励社会办医，大力发展民营医院，但实际情况并不理想”。