□本报记者 焦红艳

　　“至少到明年初，包括卫生部在内的十几个部委拿不出新一轮医疗改革的具体方案。”北师大社会发展与公共政策研究所顾昕教授在接受《法制早报》记者采访时说。

　　近日，发改委和卫生部在自己的官方网站上公开向社会征集医疗改革的建议和公开招标研究课题。“这至少是一种进步。”北京大学法学院教授、医事法学研究中心主任孙东东表示。但这也证明，这两个部门还处在征集意见阶段。顾昕教授和孙东东主任作为医疗改革的专家，他们都曾向有关部门提出过关于医疗改革方向和具体措施的建议。目前有两大争论焦点还未达成多数一致意见，整体的医改模式还在进一步讨论中。

　　先改保障体系还是先改管理体制？

　　管理体制说：改变大小倒置局面

　　“现在很多人谈论医疗改革的时候概念都不清晰。医疗改革包括三方面的内容：保障体系、医疗管理机制和相关产业管理。后两个是收钱的，前一个是出钱的。后两个管不好，前一个的支出就是无限的。管理先行是必需的。”孙东东主任说。

　　孙东东建议在医疗管理体制上实行“保小放大”原则。即国家在乡村医疗社区和城镇小医院上多投入多管理，保证医生的收入。让这些基层医院承担基本的医疗服务。像北京三甲医院这样的大医院则成立医疗产业集团进入市场自谋发展，承担高水平高质量的会诊任务。在保证基本医疗机构看病质量的同时，提高基层医疗费用可以报销的比例，降低到大医院看病报销的数额。这些根本制度都解决了，降低药费、提高诊疗费、医药分离都可以实现。

　　“但我们实行的恰恰是抓大放小的原则。国家对大医院控制得很严，小医院管得很少。”孙主任说。“这如同小舢板和航母的关系一样，小舢板自己出海很容易翻，小舢板放得太多最后航母也拖不动了。应该开始就让大船出去闯荡，他们抗风险的能力会越来越强。另外，小医院放开会导致私利化，其防病功能部分因为不赚钱就会被弱化，这对于国家来说是很危险的。”

　　“很多基层的小医院，收入的绝大部分来自卖药的收入，国家投入不够，以药养医的状况就无法改观。而象北京协和医院这样的大医院，一年的流水在10亿以上，国家几千万的投入对他们来说不算什么。国家医疗管理机制亟需改变。”

　　至于相关产业的管理，孙主任认为主要是药品中间商的管理，流通环节大量利润的流失是导致药价居高的一个必然原因。削弱中间环节是当务之急。

　　他还曾建议国家用以药抵费的方式解决老百姓看病贵的问题，即政府采购便宜的药品免费发给医院抵消财政拨款，医院把这些药卖给病人的收入就是医院的收入。逼迫医院开便宜药。但是这个建议最大的阻力来自地方政府。

　　孙主任说：“地方政府应该为地方基本医疗服务投入资金，但是很多地方政府反过来向地方医院收钱。这样也逼得地方医院加大药品的收费，不这样就生存不下去。其实，越到高层的医院，以药养医的比例越低，越到基层越严重。这样的问题还是管理体制的问题。协和医院卖药的收入只占总收入的30%左右，但到了乡村医生那，买药的收入是他总收入的百分之八九十。”

　　保障体系说：全民医保政府须做更多

　　顾昕教授显然与孙东东主任的观点存在明显区别：“我国农村80%、城市50%的人现在没有任何的医疗保障，医疗改革的重点应该放在这，政府的主导力度也应该在这。

　　顾教授不赞成现在比较盛行的一种说法，即“政府管小病、社会管大病”。也就是在基本的医疗服务上学英国(免费医疗)，在其他的部分学德国(社会医疗保险)。原因有以下几个：

　　首先：大病小病的标准是什么？

　　卫生部曾经给财政部一个2690亿的预算，这些钱用来看小病，即基本医疗服务。定义什么是小病什么是基本成为难题。另外，社区卫生中心添置设备、盖房子、培训医生还要花多少钱？社区卫生中心的医生培训完了跳槽怎么办，培训的费用是不是就要成为无底洞？财政部对“政府管小病”这种做法还有很多疑问。另外大病小病怎么衔接也是问题。如果定义不清楚，社区中心和医院互相推诿的现象也有可能发生。

　　其次，这种模式的中心是基本的医疗免费。只要有免费的就会存在麻烦。比如效率低下。

　　顾教授的建议是除了一些买不起保险的人由政府负责之外，全民交钱参与医保。医疗费用个人付20%，剩下的80%由医保中心负责。 “不能总是要人家医生降价或者在药流通环节反商业贿赂。如果每个中国人都有医疗保障，全民都能交医疗保险的钱这些医生和药的问题恐怕就没了。

　　顾教授认为：“几乎所有的国家在确定了医疗体系的框架之后都不会再变。而我国最大的问题是我们的框架还只有一部分，也就是说还有一部分人根本没有任何保证。我们现在要做的不是把已有的框架彻底推翻了重新建立全新的，而是在现有的框架体系上再完善，让所有的人都享受到医疗保险。只要有了全民医保的框架，医院现有的问题也就会迎刃而解。比如不再讨论国家给大医院和小医院的财政补贴怎么分配，因为国家要把钱都投在医保机构中。医院也不用盯着病人的口袋，因为看病的大部分费用由医疗保证机构来支付。”

　　“这个政策在刚开始的时候，强制农民缴纳医疗保险可能有点困难，但是国家可以在政策之初加大对农民的医保补贴，让农民象征性地拿出十块钱二十几块钱，剩下的国家补。等农民慢慢地了解到医保的益处之后这个问题就好解决了。”

　　“现在首先要解决的是政府掏出钱来给医保，给多少钱、怎么用要探讨一下。政府拿出来钱给医院，这个思路已被证明不可行。”顾昕说。立法能不能解决一切问题？

　　后立法说

　　“凡是主张先立法的人都比较糊涂，所谓法律就是游戏规则，是成文的游戏规则。这个规则还在试验期，就不能用法来固定了。法律不能总是变。” 顾昕教授在接受本报记者采访时说，“这是懒人的做法，省事。”

　　上一轮医改的失败，让很多人开始从法律上找原因，认为中国设立一部综合的《卫生法》才是保证医疗改革成功的前提。

　　顾昕反驳了这种观点：“英、美、德，这些国家也没有一部单独的综合法律把所有卫生的事都管了。而是各管各的事。比如当时英国出现NHS(全民保健体系)的时候，关于体系怎么建、谁来出钱，法律说得很明白这就足够了。而不是要制定一部综合的法律把当时所有的卫生制度说清楚。”

　　先立法说

　　“国家应该先有一部《卫生基本法》。而且这个法应该早点出来，这才能对医改有个保障。每个系统都应该有自己的法律，比如我国的教育系统有《教育法》。这部法规定了每年教育的经费不能少于多少，每年教育经费的增长不得少于多少，经费怎么用、怎么管理等等。这有利于整个系统的管理。《卫生基本法》可以指导卫生管理制度的改革，保证卫生系统的日常工作。这个法是一部花钱法，用来约束政府行为、约束医疗机构的行为、约束社会保险机构行为等。”

　　虽然我国卫生法律法规体系已初步形成。目前由全国人大常委会通过的卫生法律有包括《食品卫生法》、《母婴保健法》、《传染病防治法》等9部法律，由国务院发布或批准发布的卫生行政法规有二十几部，由卫生部制定发布的部门规章有400余件。此外，卫生部还制定了约1500个卫生标准，各省、自治区、直辖市人大和政府也制定发布了大量的地方性卫生法规或地方性规章。

　　但是，中国法学会副会长李宏规在接受某媒体采访时曾表示：从目前卫生立法的现状和卫生法律、法规实施的情况看，卫生领域的一些基本的原则性、刚性问题还没有用法律加以明确。关于健康权利、义务和责任的规范分散在各个卫生单行法中，缺乏统一性，而且现行的法律、法规之间缺乏协调，有的甚至存在冲突。

　　为确保我国新一轮医疗制度改革的顺利进行，我们应该借鉴国际惯例，尽快制订与之相配套的法律体系，确立医疗制度改革的目的和原则，从而为改革营造良好的法制环境。当前最重要的，是抓紧时间制定一部综合统一的《卫生法》，明确政府的责任、确认国民的合法利益。只有符合医疗卫生事业的本质属性的《卫生法》出台，才能够保障医疗制度改革的长效性。这是建设法治国家的要求，恐怕也是我国新一轮医疗制度改革成败的关键之所在。

　　海外就医经历大不同

　　本报记者 焦红艳

　　英国：不设门诊部，有病免费治，缺点是排队等看病时间长

　　美国：穷人老人享受基本医疗，其他人自己上医院，医疗保险体制成熟

　　“好不容易找到医生，他没问我哪里不舒服，而是告诉我有病要找家庭医生。我说我不喜欢社区医生，要在这里看病。就这样僵持了很久，我们都觉得对方很奇怪。” 顾昕教授这样讲述一次在英国医院看病的经历。

　　在英国，医院是不设门诊部的。除了急诊病人，病人都要先找家庭医生(一般是当地社区小诊所的医生)，需要住院治疗才去医院。不管多么昂贵，除了缴纳几欧元的处方费之外，看病的所有的费用都是政府买单。医疗管理网络中家庭诊所和社区诊所是主体，按人口分布构成保健网，基本没有死角，资金的75%都是用于这部分。这种全民保健体系(NHS)在英国实施了58年，保证了每个人特别是老、弱、穷者不再为生病担忧。即便是临时性访英的外国人，甚至是避难者，只要踏上英伦，就可在任何一家医院或诊所享受免费医疗。

　　如此庞大的支出大部分来自税收。按照英国法律，每周收入超过80英镑的人，都必须缴纳工资中的约10%作为保健费用。

　　这种医疗制度也有缺点，就是效率低下。骨折的病人可能要等待几个小时，得了慢性病住院要排队，有时得等待好几个月。“所有的免费医疗，不论是部分的还是全部的，都会出现“慢”这种状况，如果有20%自费就会解决这个问题。英国也在进行一些市场化的改革。”顾教授说。有些效益好的企业为员工购买NHS系统以外的医疗保险，以便得到私立医院更加高效的治疗。超过1/10的英国人认购个人医疗保险项目。

　　另外的一次经历是在美国哈佛大学读书的时候。“他们要求我交一个季度的医疗保险，否则不给我注册。但是第二季度交不交他们就不再管了。”顾昕教授说。

　　在美国，实行的是市场导向的医疗制度。医院是有门诊的。生病了要自己去医院。政府除了保证穷人和老人的基本医疗之外，剩下的都是市场主导。而且在美国也没有法律规定，企业必须要为员工上各种保险，但是国家用免税这种方式鼓励企业为其员工上医疗保险。另外，社会上各种医疗保险名目繁多，个人可以根据自己的情况量身定做。“美国的医疗费用高昂，一般美国人还是习惯性地为自己选择保险。不买保险的更多的是一些移民和中小企业。”顾教授说，“哈佛这样的机构也只是严格了一个季度而已。作用更多的是提醒其学生有保险的意识。”

　　至于中国， 80%的医疗资源分布在城市，而只有20%分布在农村。我国医疗资源分布极不均匀，导致农民和城镇贫困人口看病难。总体医疗投入不足和保障机制不健全加之医院市场导向，导致看病贵。

　　所以，我们经常看到北京的三甲医院聚集着全国各地的病人，挂个号都要排上好几天。我们也经常听说，贫困的家庭因为付不起路费和高昂的医疗费而放弃治疗，甚者因为有一个家庭成员得病而导致一个家庭的毁灭。

　　“你跟任何一个中国人讲明白什么是英国模式，然后问他所有中国人看病都由政府买单行不行？我想大多数人会认为我们的政府还无力做到这一点。所谓的德国模式、英国模式之说，不如说成是社会保险制和公费医疗模式。是具体的游戏规则。我们不能效仿任何模式。中国需要摸索出适合自己的路。”顾昕教授说。