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一个不起眼的黑诊所却往往能包治百病。这些以罚代管的收据单子，让个体门诊苦不堪言。个体诊所成了新型合作医疗的基层细胞。卫生执法人员态度坚决地按照程序给黑诊所大门贴上了封条。 因为无证行医，好多个体门诊被县卫生局下发了几次《行政处罚听证告知书》。
调查人：本报记者 静冬
调查时间：2006年11月10日—24日
调查地点：正定
调查事件：
无证行医的个体诊所通常被称为“黑诊所”。在正定，合法个体诊所与“黑诊所”一直鱼龙混杂地共存着，恶性竞争导致了“谁的日子也不好过”。于是，当地卫生监管部门有了“以罚代管”的可能性和伸缩空间，甚至会滋生出“睁一只眼闭一只眼”的监督和“心照不宣”的行业潜规则。正定是我省新型农村合作医疗的试点县之一，而掺杂其间的个体诊所管理之乱，显得极不和谐。
执业医师“非法行医”的困惑
小伙子张昊已在正定岸下村开了五六年诊所，一直没有“医疗机构执业许可证”，也就是说他已“非法行医”五六年了。
因为无证行医，他已经被县卫生局下发了几次《行政处罚听证告知书》，每次除了要“责令停止营业”，还要处以几千元不等的罚款。今年10月11日，张昊又接到了《行政处罚听证告知书》，这次的罚款数额是5000元。
“每次我都只能和他们说好听的，采取‘软磨硬抗’的办法，尽量少交点儿钱。”张昊说，因为他如果如数交上罚款，就等于每年都“白忙活”了。岸下村一位村干部告诉记者，现在岸下村有证的和无证的诊所好几家，庙多僧少，每家的日子都不好过。
张昊是2000年从当地卫生学校毕业的，当时没有找到合适的单位就业。“不干这行，几年的卫校就等于白念了。”于是，张昊便和爱人在家里悄悄地开起了诊所养家糊口。
按照《河北省医疗机构管理实施办法》规定，在乡镇和农村设置诊所的个人至少应该具备执业助理医师的资格，并从事同一专业的临床工作3年以上。但这些硬性条件，张昊当时都不具备。直到2005年12月16日，张昊才考取了执业医师资格证书。
“办不来医疗机构执业许可证，只能这样‘忍’着。”张昊显得有些无奈，他说像他这样“状况”的诊所在周围的乡镇他认识好多家。为了证实情况，张昊特意给记者联系来了新安镇的个体门诊刘大夫、曲阳桥镇的冯大夫，他们都有医师资格证书，但都还没有“医疗机构执业许可证”。他们承认都曾被罚款数次，并答应`记者在不暴露姓名的情况下把罚单一一出示进行拍照。
“2004年正定县卫生局开始集中放开办理许可证，当时要办证者缴纳罚款(农村的7000元，城区的10000元)否则不予办证的事实，曾被省内几家媒体曝光，那次卫生局真正栽了一次跟头，但现在罚款依然，甚至变本加厉了。”张昊说。
新城铺村的赵沧海在村行医多年，而且早在1999年就取得了执业医师证书，但至今他也没有“医疗机构执业许可证”。
赵沧海曾于几年前到县卫生局申办过许可证，可因要交一笔数额不小的“非法行医”罚款，他一气之下“办不起不办了”。
“办一个证要交7000元，我觉得不值就一直拖着没办。”生性倔强的赵沧海不服，办理一个医疗机构执业许可证，本来只需要不足百元的工本费，凭什么要花掉将近他一年的收入？而正定卫生局的说法是，罚款与办证是两回事，罚款是因非法行医且非法行医在办证之前，没接受处罚怎能就给提供办证服务？在赵沧海家，记者看到了他的执业医师资格证书，发证时间是1999年5月1日，他也承认自己一直在行医。“好多年前我就开诊所，每年的管理费也不少交，没有许可证不是我的原因而是一直办不下来，怎能说我非法行医？”赵沧海不解。
因为无证行医，赵沧海每年都要被罚，多则上千，少则数百，门诊陷入“罚款—关门—偷开—再罚款—再关门—再偷开”的恶性循环。
在新城铺镇不到一公里的南北街上，路两侧仅口腔门诊就有五六家。记者逐家走访时，只有一家名为“博×”的口腔诊所能提供“医疗机构执业许可证”的副本，而其他门诊有的坦言“没证但交过罚款了”，有的称“证不知道放哪了”。
那家有合法身份的门诊医生，在记者答应不透露姓名的前提下，透露说：“街上真正有证的几乎没有，因为无证‘黑诊所’的大量存在，自己的业务量很差。毕竟病人是有数的，而病人很少知道哪家合法哪家非法，一般老百姓都以为能开门营业的就应该是合法的。”
然而，随后的采访中一位无证经营牙科诊所的医生也向记者大倒苦水，“这里的诊所谁都不好干，别说病源问题了，仅每年数千元的罚款就吃不消，现在我们正琢磨着转行呢。”
“无证执业”的尴尬存在
54岁的王稳定从1969年开始行医，用他自己的话说“穿了一辈子白大褂”。现在他在正定县城一家药房“坐诊”，顾客来买中药他就给介绍一下各种药的药理和药性，如果有相识的老顾客来问诊，他就给把把脉听听心跳，开个小药方子什么的。
对自己的“打工”生活，王稳定似乎颇有怨气。
“我当了一辈子医生，到现在连行医资格也没有了。”王稳定说，原来省里下发的医生(乡村)资格证书他都有，1999年开始实施《执业医师法》后，各地开始执业医师认定，按他的条件在当时按有关规定可以直接给换发执业医师资格证书的。记者也从石家庄市卫生局有关部门了解到，当时执业资格实行的政策确实是“老人老办法，新人新办法”，对年龄较大的村医实行资格注册，不用通过考试；而从今年才真正开始提高准入门槛，所有的乡村医生都要参加执业医生资格考试，并且必须具备中专以上学历。
但不知何故，当时王稳定没有接到当地卫生部门的任何通知，换证的事儿给耽误了。为此王稳定没少奔波，但最终还是没有结果。
和王稳定一样，在正定，好多老村医都是这样“没了合法行医身份”。在王稳定随身携带的通讯录上，记着好多有这样遭遇的医生的名字。同村的王建设，当年的“中医执业医师”，因没有得到注册认定，现已改行务农，日子过得紧巴巴的。
“对于我们这把岁数的人不干医生，做什么去？”从2000年开始，王稳定只能在老家秦家庄“无证行医”。“三天两头来罚款，张口就是两三千，后来实在干不下去了，只好关门。现在老家只剩下一些药架子和空纸箱子了。”王稳定愤懑地说。
为什么会出现这种“漏报”现象？记者从县有关部门得到若干说法，其一是个别乡镇级卫生机构传达通知不及时，还有的是个别医生的原始材料和证件失踪，也有一部分村医是当时没有重视或外出不在家。但记者和许多遭遇“漏报”的医生接触时，多数人认为是“故意设置的麻烦”。一位老村医甚至不无偏激地咬定，“他们就是要故意制造无证行医，好为以后的罚款创收提供可能。”
“针对执业医师认定问题，我们一直在努力想办法。在2004年曾组织过一次补充认定，当时我们就报到市里500多人，但遗憾的是根据有关政策这次带“冀乡农”字的医师资格都没有通过，只批下来不到40人。”当年曾亲自参与报审的正定县卫生局一位主管领导告诉记者，当时全石家庄申报的总数是1000多人，正定就占了500多，他们针对这种特殊情况还曾专门向省卫生厅递交过材料。
这位负责人也坦言，这批没被认定的医生的生存就业问题确实是个“社会问题”。
苏永贵是北贾村的老村医，也是那批“漏报”的村医之一。从1975年就开始行医的老苏，是好多村民公认的“好医生”，但因缺少一纸资格证书，至今只能在家“无证执业”。尽管如此，好多村民看病“认人”还是愿意让老苏看。村民刘大娘说，“活了大半辈子，头疼脑热都是找他，人好药又便宜。”
“像我这样的年龄大、学历低、家庭负担又重，很难再参加执业医师考试，毕竟都快五六十岁的人了。”苏大夫说，没医师身份和执业许可证，他也只能这样“混日子”了，不过，有病人来了他就好好给人家看，有卫生局的监管人员来了他就认罚。
几年来苏大夫尝到了“无证执业”的苦头儿，他积攒了一大摞收据单子，里面除了管理费、社会办医行业管会费，体检费和质量公报费等外，还有好几张的罚款“收据”，有800元的，还有1000元的。
新城铺村的梁大夫，有一手不错的“祖传医术”，但他也是“没合法行医身份”。他说现在两个孩子上大学，生活压力很大。
说到“无证行医”，梁大夫和老伴最怕被“罚款”，一年也挣不到多少钱，一罚日子更难了。他说每年他们都要交不少罚款，因为凑不够，人家也没给过正式收据，都是一些白条或什么也不给就过去了。梁大夫的老伴给记者出示了一张800元的罚款白条，但又很后悔，怕记者捅出去，日后“没法干了”。
“猫和鼠”间的灰色游戏
正定县北早现村的安大夫按照有关规定不具备开个体诊所的条件，但他和爱人也在自家院子的东厢房里开了个小诊所。
11月14日，记者在村里走访时，恰巧赶上正定县医疗机构监督管理站的几个执法人员在“查封”这家诊所。除了门诊内摆放的三箱子药品被封存外，执法人员给老安开了“无证行医”的5000元罚款通知单。老安自觉理亏，一再给执法人员说好听的，意思是让他们少没收点药或少开点罚款，但执法人员态度坚决，并按照程序最终将门诊大门贴上了封条。显得忐忑不安的老安接受记者采访时，承认这已不是第一次挨罚了，“实在禁不起折腾”，他决定彻底不干了。
有意思的是，11月24日上午，记者再访北早现村时，老安的门诊又已悄然开业了。
在北早现村除了村卫生所，还有几家个体门诊，村东头有，村西头也有。有知情人称，这里的个体诊所根本不用办许可证，因为大家都一样，一旦遇到检查就关门，风头过了再开。对于不太富裕的乡村，开诊所还算是一个不错的“出路”。“除了交罚款，家里翻盖新瓦房也用不着借钱。”
在新安镇采访，一位不愿意透露姓名的个体门诊大夫说，他的门诊已被卫生执法部门“因无证行医”罚过五六次，但没有封过门，有时封条一放就走了，有时封条都不给，罚了钱就走。
“赶上中午，人家大老远的来查我们，总得一起吃顿饭吧。谁让咱理亏呢？”
“其实，他们也是在睁一只眼闭一只眼，双方心里都清楚。”
“你想啊，要是老鼠都没了，猫的日子也不会好过。”
在正定几个乡镇走访中，个体门诊怨声载道。无证行医的个体门诊大夫把自己比喻成“老鼠”，他们说知道自己是非法的，但他们是不得已而为之。而他们所说的“猫”，最早指的是县卫生局派出所，后来是县卫生局联合执法队，现在是卫生局医疗机构监督管理站。
有个体门诊大夫提供给记者一份联名举报信和行政控告书，内容就是反映正定县卫生局医疗机构监督管理站的“以罚代管”。材料中有40多个医生的签名和电话，每个人都在自己的名字上按上了鲜红的指印。
一位县城的个体门诊赵医生曾不止一次地接受过媒体的采访，他说县卫生执法部门对他们的罚款金额一年一涨：2002年1000元，2003年2000元，2004年3000元……今年是5000元了。赵医生说，正定县卫生局本身肯定也知道“以罚代管”是不对的。因为每每遇到上级卫生部门检查，卫生局就会事先通知他们关门停业，少则两三天，多则一周，以躲避检查。检查行动一过，便又开门“正常营业”。
经过长期的“猫”与“老鼠”之间的游戏历练，黑诊所已经摸透了执法工作的“程序”及执法人员的心理，逐渐有了应对之策。
走访中，记者多次看到在一些个体诊所的药架子上放着琳琅满目的药品，可走近一看多是空盒或空瓶，只有少许简单、廉价的小药片。病人来拿药，大夫一般要跑到里屋的大衣柜或床底下翻出药来。“为什么要这样藏着？”回答竟是“不藏着点，哪天卫生执法的一来查就被抄走了。”有知情者透露，村里的“黑诊所”，闻风来查立刻关门躲起来，没来得及躲的也不会轻易交罚款，要钱没有，有的最多先交几百押金，一般也不要票据。
依据1994年颁布的《医疗机构管理条例》，卫生监督执法人员对无证行医者要责令其停止执业活动、没收违法所得和药品器械，并处以1万元以下罚款。
“法律虽说是有着明确规定的，但是如果无证行医当事人不自觉履行‘停止执业活动、缴交罚款’等处罚，我们也无权实施强制措施。”正定县医疗机构监督管理站(以下简称“监管站”)站长张振肖从执法的角度分析说，“白天被查晚上开，前脚封后脚开”，和执法人员展开“游击战”，成了黑诊所的惯用战术。甚至有时他们还会遭遇围攻，闻讯赶来的村民围住执法人员，就是不让查封任何药品和器械。
罚款的“演绎”和后遗症
一个村子有近20家诊所，这在一般农村是很少见的，但正定的新城铺村就是这样。
记者随机走入一家个体诊所，这家诊所的“医疗机构执业许可证”是今年5月办下来的，诊所主人说他们在7月1日正式开张。“为了办证，尽管我们根本没营业，也得交3000元的无证行医的罚款，否则不给办证。”主人特意拿出收据给记者看，罚款单开具的时间是6月15日，收费时间是6月20日。而离这家诊所不远的另一家诊所，是7月份办的“医疗机构执业许可证”，这家办证的费用是5200元，其中大部分也是罚款。
知情人说，罚款的数额是不同的，但“演绎”的理由都是无证行医。目前，在新城铺村所有的个体门诊中，无证的还是远远多于有证的。就此状况而言，罚款还得继续下去。
对于办证收费问题，卫生局给出的解释是，凡符合条件的无证个体诊所首先向县卫生局写出书面申请，后卫生局根据具体文件细则对其进行核对、审查。审批期间必须停止营业，否则必然受到无证行医的罚款，不服处罚者可提出行政复议。虽然行政处罚和审批办证同时存在，但两者却是没有联系的两项工作。
记者从正定卫生局医政科了解到，到目前为止该县全县174个村(街)，有证的个体诊所(包括村卫生室和企业内部医务室在内)大约有300家，而无证的“黑诊所”一直没有统计过准确的数字。据监管站的一位主管非法个体门诊查处统计和案件登记的负责人讲，今年以来查处的黑诊所“有大几十户，查处100多人次”。究竟还有多少无证诊所在营业，“这个数很难统计上来，我们只能是发现一家查处一家。”
为什么“黑诊所”屡禁不绝？监管站站长张振肖说，不能排除有“客观因素”，目前监管站共有具备执法资格的工作人员11人，可以正常上路的执法车4辆，县城离最边缘的个体诊所距离达25公里，对小诊所进行全面的日常检查周期很长，有时只能是“有报才纠”。
而正定县一位从医多年的乡镇卫生院老院长告诉记者，正定绝大多数“黑诊所”与“审批难”不无关系。她说，行政审批制度只能控制正规诊所的数量，而不能控制无证诊所的增长数量。最好的办法是给个体医疗诊所“松绑”，变“重许可，轻监督”为“轻许可，重监督”。
按规定，开诊所除要有一定的固定场地外，还必须有医疗执业许可证、执业医师证、执业资格证、学历毕业证。如果属赢利性质的诊所，还必须办理工商营业执照和税务登记证。而“黑诊所”则是没有经过政府部门批准、没有合法证件或证件不齐全的非法诊所。
采访中当地人有好多担忧，因为罚款极大提高了那些条件合格的个体诊所的进入门槛儿，交了罚款的可能因此而迟滞了自己的创业步伐；再者，可能还会放纵了那些真正的非法行医者，他们也有自己振振有词的理由：反正自己交纳了非法行医的罚款，不非法白不非法，为什么不非法行医把白交的这些钱捞回来呢？而没交罚款的“黑诊所”不便通过正规渠道购买药品，可能会从地下药品批发窝点购进，用药安全怎么保证？因为他们和正规诊所的竞争只能靠低成本的用药来抵“非法行医”的罚款。
一张桌子，一个白门帘子，再加一个药架子，往往就是一个“黑诊所”的所有家当，却往往能“包治百病”，在招牌上罗列着“内、外、妇、儿”各种疾病。
在正定，每年都有一些诊所与患者发生医疗纠纷。据一“圈内人”讲，有家“黑诊所”给患者拔牙，竟然造成脸部重度感染，由于对方是外来工，最后诊所的老板和对方私了了。
合作医疗试点县的压力
记者调查中，一些基层医护人员认为，目前执业医师的准入政策“过于超前”，脱离了农村的实际。一位乡镇卫生院的大夫说，农村基层医技人员文化程度普遍偏低，村一级问题更严重，给他们时间去学习也不一定考得过，但他们积累了一定的临床经验，农民看病还得需要他们。“如果严格按法律规定操作，乡镇卫生院的运行很难维持，好多都要垮掉的。而村卫生所的医务人员必须得是本地人，否则吃住都不方便，更没人来干，也对新型合作医疗的开展不利。”
正在合家庄卫生所值班的65岁的张大夫说，“过去所里也因‘过期药’被罚过3000元，现在这里是村级的新型的合作医疗点，各方面要正规多了，村民来看病比以前也方便。”
记者在正定采访的半个月时间里，记者听到最多的两个词汇，除了“以罚代管”便是“合作医疗”了。2005年12月9日，正定被省政府确定为新型农村合作医疗新增试点县之一，今年1月1日正式启动。
采访中记者发现正定人对“合作医疗”有着特殊的感情。曲阳桥镇的老赤脚医生周大夫回忆起几十年前的“旧合作医疗”还颇有幸福感，他说，那时候，合作医疗保健站实行所谓“五角钱保健”，社员按照人数，每人每年交五角钱，实行四免费(即：门诊、出诊、挂号、手续费等一律免费)和优惠用药(社员按成本加收20%利润付款)；因公致伤病者及鳏、寡、孤、独和贫穷社员，其医药费一律从公益金内支付，农民付不起药费的，可以先挂账，秋后由大队垫支，这样就给了农民最后的医疗保障。
周大夫说，那时候保健站除做好门诊外，还规定：“各卫生区责任医生，在农闲时每3天到7天，去责任区巡回一次；农忙时，除留一人在站内值班外，其余医生整日在田间、工地和责任区巡回。”另外，还要开展爱国卫生运动(“灭四害”)、进行宣传教育等。
“正定的新型合作医疗开头也不错，今年9月2日卫生部部长高强还专门来正定考察啦！”正定县新农村合作医疗管理中心主任张拴虎说，到目前全县农民的参合率已达88.99%，“但万事开头难，好多地方还是摸着石头过河。”
张拴虎说，从病人就医流向看，可以看出新型合作医疗的作用初现。目前正定县域外住院病人占住院总人数的5.01%(基线调查为15%)，县级住院病人占住院总人数的53.39%(基线调查50%)，乡级住院病人占住院总人数的41.6%(基线调查35%)，以往在县域外住院的大部分病人在县级医疗机构住院就诊，县级医疗机构住院病情较轻的病人就近在乡镇卫生院住院就医，基本实现了农民就医看病“小病不出村，常见病、多发病不出乡，大病不出县”。
截至8月底，正定全县共有65989人次参合农民就医看病得到了补偿，累计补偿金支出已达603.30万元。
“眼下，如果说正定个体门诊存在的问题是监管问题，那么新型农村合作医疗面临的问题就是资金压力。”正定的一位官员如是说。
一些省内专家在接受采访时认为，当前解决农村地区的医疗问题，一定要充分考虑到农村地区，尤其是落后地区的实际状况，不宜搞一刀切。当前看病难、看病贵是困扰农民的一大难题，而要解决这一难题，首要矛盾是在普及和健全基层医疗网络上下工夫。
(应当事人要求，文中均采用化名) | |
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