“知乐行动”爱心捐助活动知情同意书

　　致父母的信

　　亲爱的聋儿家长朋友，

　　欢迎您参加 “知乐行动” 爱心捐助活动。此信将向您介绍有关此活动的一些信息，并附同意书一份。如果您愿意参加，请您填写并交回给所在康复机构的负责人。

　　本活动由中国狮子联会北京分会、中国残疾人福利基金会发起，目的是帮助符合资助条件的聋儿完成听力语言康复训练任务。本活动将为申请获准的聋儿免费提供一年的语训费用。特此要求得到此活动资助的聋儿家长或监护人将履行以下义务：

　　1、 积极配合康复机构，按要求完成参与教学任务。

　　2、 积极配合“知乐爱心捐助”活动，参与社会宣传。

　　3、 准许拍照、摄像记录孩子的康复历程。

　　4、 同意将有关孩子的康复评估、发展记录的各种介质形式资料用于公益宣传、科研和教学交流。（我们保证将非常严肃认真地保护您的隐私权。每一个家庭将会有一个编号，这一编号将作为假名用于区分不同的家庭。所有的信息都将被安全的存放起来。只有本项活动的组织者才能看到。其中，录像带将会得到特别的保护。）

　　5、 资助结束后，同意继续接受本活动组织机构至少5年的跟踪随访。

　　为感谢您对我们活动的支持，如果您愿意,我们可以将录像或者有关孩子发展记录的照片复制一份送给您，每个参与的小朋友也将得到一份小礼物。

　　致，

　　礼！

　　中国狮子联会北京分会、中国残疾人福利基金会

　　2006年9月

　　我已了解到“知乐行动”爱心捐助的活动目的。我知道有关我家的所有信息将会严格保密，并且我义务履行此次活动的要求。 我自愿同意参加，也同意我的孩子， 参加这一活动。

　　母亲签名_________ 日期 ____________________

　　父亲签名_________ 日期 ____________________

　　电话_________ 电子邮件 ____________________

　　家庭住址：________________________

　　邮政编码：________________________

(责任编辑：王玲玲)