市惠民医院运行一月，开大处方、滥检查等得到抑制，门诊费也降了两成，但如何减少药品流通环节真正让利于民，还需制定长效机制。
引 言
昨日上午10时，市第十二人民医院住院部底楼办公室。
“我已经一整夜没睡觉了。”说这话时，药剂科主任王群嗓音有些沙哑。自从11月6日首家市级惠民医院在该院挂牌以来，到前天刚好一月，“晚上12点一到，我们便忙着将清理各类报表轧账，一直工作到早上6点半。”
昨天，医院将各种报表上报市卫生局等相关部门审批核算，再由财政发放工资。
这种模式，便是在我市市级医院首次推行的“收支两条线”——医院收入全部上缴财政，医院支出由财政统一发放。
此种模式推行一个月后，记者通过调查发现，虽然医院开大处方、滥检查的现象得到了抑制，但实际操作中仍存在不少困难——如何减少药品流通环节真正让利于民，以及撇除“以药养医”后如何提高医护人员积极性，仍需有关部门制定长效机制。
“解决看病贵问题单靠医院肯定不行。政府想下力气根治，还得由政府买单。作为一块试验田，我们乐于做改革的先行者。”该院副院长刘国龙说。 独家视点
作为今年的民心工程之一，惠民医院是由政府管理，具有一定福利和社会公益性质的医院，在不降低服务标准、服务水平、服务项目和服务设施的前提下，实现常见病、多发病的医疗费用总体下降15-20%。
惠民医疗对以下项目实行减免：挂号费全免（诊疗费除外），住院床位费减免30%，实验室检验费减免15%，X光、B超、心电图等医技检查费减免10%，CT及彩超减免15%，肌肉注射、静脉注射、手术等治疗费用减免10%。进行公开询价采购，减少药品流通环节，降低药品价格，直接让利于民。药品价格低于同种药品市场零售价格（已参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的患者除外）
首月轧账：门诊费降两成
医院收入持平，运转正常
昨天中午12时，惠民医院首月轧账明细出台：
从11月6日至12月5日，该院药品惠民117000元，惠民幅度达16%。医疗收费惠民55500元。平均门诊费160.56元/人，比1-9月下降21%，住院床日平均费用253.36元/人，比1-9月下降15%，低于全市平均水平一半。住院病人出院结账，每人平均费用4190.57元，比1-9月下降40%，比全市水平（6627.43元）下降37%（见表1）。
“这些数据表明，我们已完成了让利15-20%的目标。”刘国龙称，虽然让利，但并不代表医院收入降了。该月门诊2058人次，比此前平均水平增加了31.4%。“医院收入与前几月几乎持平，相当于是薄利多销，医院运转正常。” 表1、市惠民医院首月经营情况 | 惠民月 | 1-9月 | | 第十二人民医院 | 第十二人民医院 | 增(减)幅 | 市级医院 | 增(减)幅 | | 门诊人次 | 2058 | 1566 | +31.40% | | | | 每门诊人次收费水平 | 160.56 | 202.71 | -20.79% | 181.30 | -11.44% | | 出院人数 | 127 | 113 | +12.39% | | | | 每床日平均收费水平 | 253.36 | 298.24 | -15.05% | 512.21 | -50.54% | | 出院者平均医药费用 | 4190.57 | 7027.45 | -40.37% | 6627.43 | -36.77% | | 出院者平均住院天数 | 16.54 | 23.40 | -6.86天 | | | |
表2、市惠民医院部分常见病费用表（单位：元） | 病目 | 市级医院总费用 | 惠民前总费用 | 惠民后总费用 | 惠民前后优惠幅度 | | 顺产 | 1800-2500 | 1500 | 1200 | 20% | | 剖宫产 | 3500-8000 | 3100 | 2600 | 16% | | 子宫肌瘤 | 4000-8000 | 3500 | 3000 | 14% | | 卵巢囊肿 | 3500-5000 | 3000 | 2500 | 17% | | 无痛人流 | 400-800 | 360 | 300 | 17% | | 阑尾炎（单纯性） | 4000-5000 | 2300 | 1900 | 17% | | 疝（不含补片） | 5000-6000 | 2400 | 2000 | 17% | | 胆囊炎（单纯性） | 6000-7000 | 3500 | 2800 | 20% | | 下肢静脉曲张（单侧） | 4000-5000 | 3100 | 2500 | 19% | |
表3、市惠民医院部分药品调价表（单位：元） | 名称 | 规格 | 产地 | 单位 | 原价 | 现价（医保） | 现价（普通） | | 复方氨基酸（18AA）注身液 | 250ml | 重庆药友制药 | 瓶 | 30.07 | 25.56 | 23.00 | | 紫杉醇注射液 | 30mg：5ml | 重庆莱美 | 支 | 494.5 | 420.33 | 378.30 | | 阿托莫兰针 | 0.6g | 重庆药友 | 支 | 20.85 | 18.57 | 16.71 | | 胸腺肽针 | 60mg | 无锡凯夫 | 支 | 37.10 | 31.53 | 28.38 | | 注射用葛根素（安欣达） | 200mg | 浙江震元制药 | 瓶 | 63.46 | 30.99 | 27.89 | | 盐酸克林霉素注射液 | 0.6g | 重庆莱美 | 支 | 27.20 | 23.12 | 20.81 | | 注射用头孢替唑钠 | 0.5g | 哈药总厂 | 瓶 | 19.90 | 16.92 | 15.23 | | 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾 | 1.2g | 山西威奇达 | 瓶 | 25.07 | 21.31 | 19.18 | | 注射用头孢他啶 | 1g | 重庆科瑞 | 瓶 | 18.00 | 15.30 | 13.77 | | 氟罗沙星葡萄糖注射液 | 0.20.2g*100ml | 江苏康怡 | 瓶 | 33.47 | 28.45 | 25.61 | |
药品采购：双重让利25%
中间环节仍未真正取消，药价与市场零售价仍有差距
这个月来，王群通过朋友、互联网，八方打听哪家药厂有便宜药卖。
此前，药品必须通过招投标机构进入医院。而惠民医院的诞生，在这块坚壁上撕开一个口子。
“病人量增加后，我们考虑全部从厂家进药。具体作法是：以招标价为依据，公开向厂家询价，选择同品种药价格最便宜的，然后与厂家直接议价。或者直接向药厂招标，采购低价药品。”
但操作中却遇到困难。“虽然上级部门口头同意我们的方式，但始终未拿出一个可行的方案。我们现在只能通过药品经销公司向厂家进货。”
具体让利模式为：通过经销公司，争取让厂家让利15%；购入后，再按进价对病人优惠10%，总优惠比例为25%。
以出厂价100元的药品为例，按政府规定的15%加价，售价为115元，优惠10%后实际售价为103.5元，相当于仅有3.5%微利。“医保和新农合病人不在优惠之列，但其实他们也享受了厂家让利的优惠。”
通过这种方式，该院本月采购300多种惠民药品，占其药品供应总量的85%以上。
但接下来的工作，却让王群有些头痛。部分用量少的药品，厂家开始以种种理由拒绝供货。“进口药我们很少用，多以国产药替代。可有些药如卡铂注射液，虽然用量少，医院却不得不备。由于国家已经三番五次降价，我们询价难度大，厂家不愿再让利供货。”
“这中间还有个技术问题。单家医院采购药量少，而药厂配送成本高，只好在一家城市找个经销商，形成垄断。从我们的明细账上可以看出，有的药品药厂一分钱也不让。而医院在药品仓储、管理、发放上也要花钱，进一步让利还存在客观困难。”刘国龙称。
由此带来的另一个现象是，虽然打着“惠民”大旗实行了诸多优惠，但许多药品售价仍不能与零售药店相抗衡。“像和平药房、桐君阁甚至一些社区医院，都能在厂家直接进药。这点优势我们现在还没有。”
这一切，王群都寄望于两个字：政策。
医疗督察：杜绝了大处方
医生每月基准分100分，对扣分者实行经济制裁
防止医生开大处方、滥检查的规定落到实处，是确保惠民实效的重要因素。为此，市第十二院建立了医疗质量督查制度。
两名老医生组成医疗质量督察组，依据《重庆市常见病多发病合理检查合理用药合理治疗指导原则》，每天到病房深入到医生办公室“找茬”：检查病历、处方，看是否有不合理用药行为，开贵药前是否与患者沟通，以及是否私下收受药厂回扣。
该院目前有40多名医生，每名医生每月基准分为100分。实行惠民试点后，有5名医生遭扣分，其中一人被扣了2分。“这个医生扣分，主要就是因为大处方问题。一名医保患者要求多开药，从医保卡里扣除。我们一般只开三天至一周的药，但这名医生却为患者开了半个月的药。”
其他4名医生被扣分，多因为病历书写不完善、内容不齐等。
这些扣分，将直接影响这名医生的效益工资甚至晋升。
医生收入：取决于工作量
政府确定补贴标准，但具体收入尚没底
以前，该院医护人员收入由三部分组成：基本工资、津贴与奖金。“奖金这项，就是以前以药养医时，根据医生创收而定。”
实行惠民政策后，“奖金”一项变成了“绩效工资”。这标志着医生收入与收费完全脱钩。
刘国龙告诉记者，如今，考核绩效工资是以工作量为主，经济指标为辅。“医生接待的病人数、治愈率，护士的满意度、服务质量都是考核目标。医生开错药，护士打针不能一针到位，都是考核的内容。”
刘国龙认为，惠民医院的推行，肯定不会以牺牲医护人员待遇为代价。“由于病人增多，职工工作量比以前大，收入应该不会降低。”
在审核财务报表后，政府将确定补贴标准。由于本月工资月底才发放，目前全院上下最关心的是：财政补贴补多少？怎么补？”本月惠民金额有17万元，而政府只需补贴其中用于福利保障的部分，这个数字肯定低于17万。但到底补多少我们还没底，都是摸索着前进。”
政府买单：做大基本医疗
业内人士称，政府能否承担补贴费用是成败关键
市第十二医院建于1956年，是一家以肺科疾病诊疗为特色的二级综合性医院。现有职工228人，下设内科、外科、妇科、产科等15个门诊科室及6个住院科室。
在很长一段时间内，该院都以肺科为主打科目。直到1996年，才冠上“综合性医院”的招牌。但医院经济效益并不太理想，人均奖金仅400余元。在19家市级医院中，其收入排在倒数三、四名。
惠民医院的挂牌，为该院发展带来新的契机。
“选择我们医院进行试点，原因之一是因为我们医院规模适中。试想如果选择附一院、急救中心，政府的负担有多大？”刘国龙说。
虽然市卫生局尚未公布具体补贴数目，但对惠民医院的支持，从修路可窥一斑。
“政策投资100万，将在两三月内建高架桥，连接东方家园、金源路至医院门诊部，改善就医条件。”刘国龙指着老住院部告诉记者，这幢旧楼即将拆除，崭新的门诊大厅将代之而起。
而惠民医院随之开展的一系列公益性活动，也让医院的整体形象得到提升。眼下最显而易见的好处是：门诊病人多了，不少人甚至从三甲医院专程转院来就医。
“随着惠民医院的增多，政府能否承担财政补贴费用，这是惠民机制成败的关键。”一位不愿透露姓名的医生称。
但一个不容忽视的事实是，惠民医院提供的是基本医疗服务，通过大量诊治常见病实现收支结余。把“块头”做大后，还有没有力量提高核心竞争力呢？
“和三甲医院拼技术、拼硬件是拼不赢的。我的个人看法是，我们将来会参照美国模式，一级、二级医院都不存在了，有技术的医生可自由择业。由三甲医院提供高技术服务，区域卫生中心提供基本医疗服务，由国家买单。”
病人声音
希望医药费再降一些
昨上午9：30，市第十二医院划价收费处。
侯远秀老人从布包里拿出600元钱。
“老人家，费用总共是337元！”划价收费员对老人说。
“啥子呀！337元？不可能哟！”侯远秀侧了侧耳朵，以为自己听错了。“前两个月来看同样的病，开的药也差不多，却花了560元。一下少了200多元，真好！”
侯远秀是陪75岁的老伴朱永福来看咳嗽哮喘病的。以前朱永福在江北某大医院医院看病，检查、药费及输液三天下来花了1000多元。“我们低收入，根本看不起病！”后来，朱永福一犯病，就到家附近的市十二院就医。“一般只花500多元，比大医院少了一半！”
这次来又少了200多元，老两口高兴不已。
让他们感到愉快的是，虽然费用降低了，但是医院服务质量却没有降低，医生护士反比以前热情周到。
记者注意到，朱永福看病费用原是421元，由于省去挂号费，有了药费、检查费优惠，医药费综合优惠了20%。
不仅是门诊病人，住院病人同样感受到了惠民的阳光。
据了解，住院部实行首月惠民政策包括：治疗费、护理费优惠10%，床位费优惠20%，两人间每人每人由40元降至32元，三人间从30元降至25元。
但仍有部分病人觉得床位费较贵。针对这种情况，医院从昨日起再次将床位费的优惠幅度降到了50%。
虽然进惠民医院能享受到较多优惠，但侯远秀认为，对城市困难群众特别是老弱病残者，这样的费用还是有些难以承受。“我俩一年收入仅4000多元。按300多元一次医下去，一年四次医药费将近1500元，生活还是非常紧张！”医生声音
不开大处方压力小了
“杜江渝医生到哪里去了？”昨上午10：40，一患者在门诊部肿瘤科门口问了起来。
导医正准备联系杜江渝，杜医生就从住院部匆匆赶了过来。“对不起！我刚到住院部看病人去了！”杜江渝一脸愧意。
杜江渝比以前忙多了，主要原因是实行惠民政策以来，医院病人明显增多。
“以前肿瘤科住院病人就只有20来位，这月增加到30位，门诊量也明显增多！”
虽然很忙，但杜江渝却感到压力小了。“现在不再考核科室经济指标，而是考核科室医治病人数量和服务质量。以前每月科室要完成14—15万元经营任务，但实行惠民政策这个月来却只有11万元。收入虽然减少了3万，但不影响我们医生的收入！”
而考核指标的改变，同样给患者带来实惠。
“以前就因为要完成经济指标，可查可不查的项目肯定要查。而现在这类检查肯定不做了。如果按照相关医学规范多做了不必要的检查，医院督查发现则要扣分，这分直接与奖金挂钩！”
据介绍，由于医院位置和规模的缘故，以前来院就诊病人不多，多是诊治一些普通病和常见病，病人大多数收入不高。要留住这些病人，医生根本就不可能再开什么大处方。
“现在更不可能了。一是考核不再与经营挂钩，二是大部分药价通过采购压得很低了，医药代表已经没有利润给医生了。”
考核标准的改变，让医生能有更多时间和精力去钻研业务。 | 
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