核心提示

　　呐喊与彷徨中，商业保险机构正在加速突入由各地自行管理的补充医疗保险基金“领地”。

　　补充医疗保险基金由“官管”步向“民理”，资金运作是否更为透明？“看病难”问题能否就此破题？

　　一切仍悬而未决。但至少，在保险业“国十条”为保险机构社会管理职能“定调”后，曙光已然显现。

　　“近来，补充医疗保险基金，正逐渐由各地政府部门转交给商业机构管理。”事关民生，接受采访的保险业内人士无一例外以话题过于敏感为由，要求隐去姓名。

　　这些保险业内人士口中的“补充医疗保险”，俗称“大额补充保险”。医改后，参保人的基本医疗保险保障额不超过当地职工年平均工资的4倍，这被定为每人每年医疗费用的“封顶线”。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。

　　“这么庞大的业务谁都想要，但风险太高了，商业机构也在探索阶段，从探索的情况来看，赔付率过高。目前市场急需建立定期重新厘定费率的机制。”业内人士出语谨慎。

　　补充医保领地的新进者

　　由于各地政策不同，补充医疗保险基金的形式和称呼不尽相同。但有一点是统一的，之前各地的补充医疗保险基金，由各地自行管理。根据国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合发布的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》：“职工医疗保险制度实行属地原则”，“职工医疗保险基金原则上以地级市为统筹单位”。

　　种种迹象显示，保险业“国十条”颁布后，补充医疗保险基金加快了向商业保险机构转移的脚步。

　　几位保险公司的健康险部门经理都告诉上海东方早报记者，“国十条”颁布前后，保险公司在参与城镇医疗体制改革、发挥社会管理职能方面进展较快，各地补充医疗保险资金正在加速由各地社保局转交商业机构管理。近日，云南省玉溪市的2000万元补充医疗保险资金向商业保险公司展开招投标，包括三家产险公司、两家寿险公司在内的5家保险机构，参与了该笔资金的竞标“角逐”。

　　稍早前，大地财险深圳分公司已与广东省揭阳市揭东县劳动与社会保障局签约，承保该县大额补充医疗保险。知情人士透露，青岛市8000万元的补充医疗保险，也已被人保健康青岛分公司“拿下”。而厦门市补充医疗保险交给太平洋寿险分公司运作后，福建的补充医疗保险正在逐级扩大。

　　卫生部门倾向自办

　　城镇之外，商业保险机构还把目光投向了过去没有基本医疗保险的农村。

　　“我们的人身险业务中，今年有约7000万元费用是受托管理的补充医疗保险。除了‘接管’城镇补充医疗保险基金，甘肃、广东、江西、重庆等地的新型农村合作医疗保险业务也将于近期启动。”大地财险人身险负责人王扬透露。据统计，上半年，已有5家商业保险公司在8个省(区)的62个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参保农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。

　　热情高涨之余，保险机构必须面对这样一个现实———对补充医疗保险基金，不少地方卫生部门更倾向自己打理。

　　“目前还没有听说哪个地方卫生部门提出将基本医疗保险资金交给商业保险公司‘打理’的。”一位保险业内人士告诉上海东方早报记者。

　　“设想基本医疗保险交给商业保险机构管理，现在根本不现实。即使是补充医疗保险基金，卫生部门自办的意愿也很强烈。”另一位保险业内人士表示道。

　　据悉，中国人寿在参与新型农村合作医疗试点工作后，在其情况调研报告中写道：“2005年10月，台州温岭市政府专项投资400万元，单独建立新农合管理平台，与公司（中国人寿）开发的处理系统脱离，独立运作，独立管理，出现了明显的政府自办倾向。相邻部分县区的新农合主管部门已到温岭学习考察。能否继续参与新农合试点，商业保险公司正在逐渐失去主动权。”

　　这注定是一场博弈，一场保险公司与地方之间的博弈。

　　谁来承担最终风险？

　　博弈的焦点是政策支持和财政投入力度。

　　目前补充医疗保险交给商业保险机构“打理”，通常有两种方式：一是委托代理模式，即由“政府开办、商业代管”，基金统一由政府收取，统一存入指定账户，保险公司组成业管中心根据支付要求对资金进行精细化管理，但不承担盈亏。

　　二是风险委托模式，即补充医疗保险基金被“打包”交给保险公司，保险公司根据承保条款进行支付，保险公司自负盈亏。

　　眼下，补充医疗保险资金的移交，大多采用竞标方式。保险公司为了拿到标的，通常需要提高封顶线或提高支付范围。例如，大地财险接手揭东县补充医疗保险后，揭东县的承保人数从原来的4500人增至1.7万人，赔付封顶线从2.4万元提高到4.3万元，大大提高了揭东县教师和退休人员的医疗保障水平。

　　一位参与地方补充医疗保险的商业保险公司告诉上海东方早报记者，扣除保险公司运营成本，目前补充医疗保险的赔付率在65%左右，保险公司基本能打平。但不少保险公司在经营补充医疗保险时则骇然发现，其赔付率在90%甚至100%以上。

　　资料显示，目前山东契约式补充医疗保险业务赔付率大多都在90%以上，加上其他经营成本，基本不盈利甚至亏损。

　　经营困境背后，是如下现实：医疗费用高速膨胀，医疗保险存在体制障碍、观念陈旧、资金短缺三大瓶颈。

　　“由于对定点医院缺乏有效的监督手段，风险委托模式使保险公司在风险控制上处于被动地位，存在发生支付风险的可能，隐含着一定的经营风险。”一位保险公司健康保险部负责人表示道。

　　相对而言，委托代理模式对保险公司经营风险较小。但一位保险公司人士指出，“在不出现大的公共医疗突发事件的情况下，暂时不会出现支付风险；一旦出现支付危机，降低支付标准可能引发群众上访，追加财政补足基金支付缺口，又势必增加财政支出压力，在财政资金不能及时到位的情况下，政府可能要求保险公司先行垫付。”

　　管理模式之辩

　　普遍陷入经营困境，牵扯出的是一场“终极辩论”———补充医疗保险基金究竟应该“官管”还是“民理”。对此，几家参与管理的保险公司相关人士看法未能取得一致。

　　然而，有一点商业机构的看法高度一致：即应该探索补充医疗保险基金透明化管理的多种途径。

　　“由医保局办理补充医疗保险有个好处，卫生管理部门对医院有约束作用，可以相对控制医疗费用的支出。而保险公司在与医保部门的合作中处于较被动的地位，往往只能被动接受医疗机构的费用分割单，医院粗放型的管理方式，使保险公司医药成本很难控制。”一位保险公司健康险负责人表示。

　　另外一些业内人士担心，完全商业化运作，基金安全应该由谁来监管？一旦赔付率过高，保险公司不愿理赔是否会引发社会不安因素？

　　对上述担心，商业保险机构参与管理的支持者认为，保险公司的管理权，通常是通过竞标而来，支付的范围只会扩大，不会缩小。目前保险公司不能与医院“和睦相处”的真正原因，正是因为商业保险在医院收入的占比过小。

　　“医保支付占二级医院的收入应该在90%以上，而在三级医院也可能达到60%至70%，这使保险公司在与医院的博弈中没有话语权。如保险公司参与补充医疗保险，只要成为医院30%的收入来源，保险公司将与医院互相约束，推动用药治疗的标准化模式，也有利于推进医疗体制改革。”一位健康险负责人士坚信。

　　医疗保险基金的透明性也是反对者的一个理由。“应当建立第三方支付机构与医院的结算关系。”一位健康险负责人表示。