2006年11月16日

　　厦门市人民政府办公厅关于转发

　　厦门市城镇居民医疗保险暂行办法的通知

　　各区人民政府，市直各委、办、局：

　　由市劳动和社会保障局、市财政局联合制定的《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》，已经市政府常务会研究通过，现转发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○○六年十一月十六日

　　第一条　为保障城镇居民基本医疗，建立健全多层次的医疗保障体系，构建和谐社会，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称城镇居民医疗保险，是指政府主导，财政资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。

　　第三条　本市行政区域内，具有本市户籍未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，且符合下列条件之一，可参加城镇居民医疗保险：

　　（一）男60周岁、女55周岁以上；

　　（二）持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；

　　（三）持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员。

　　第四条　城镇居民医疗保险坚持低水平、广覆盖的原则；坚持保障水平与本市经济发展水平相适应的原则；坚持现收现付、收支平衡的原则；坚持政府主导、个人自愿的原则。

　　第五条　市劳动和社会保障部门负责本市城镇居民医疗保险制度的组织实施。财政、卫生、民政、地税、残联等有关部门应协同劳动保障部门做好本办法的实施工作。

　　社会保险经办机构具体承办城镇居民医疗保险业务。厦门市社会保险管理中心（以下简称市社保中心）负责城镇居民医疗保险基金的使用管理，并做好数据统计以及对区级社会保险经办机构的业务指导工作。

　　第六条　符合参保条件的城镇居民，应凭本人的居民身份证、户口簿以及劳动保障部门规定的相关材料，向本人户籍所在地的地方税务机关办理登记申报手续，并按规定缴纳医疗保险费。

　　第七条　城镇居民医疗保险基金由政府补助的资金和参保居民个人缴纳的医疗保险费两部分组成。

　　（一）财政部门按参保人数每人每年以上年度全市职工平均工资的1.8%予以补助，补助资金由市、区两级财政分别承担50%；

　　（二）参保个人按年缴纳医疗保险费，年缴费标准为上年度全市职工平均工资的0.7%。

　　户籍关系从异地迁入本市不满五年且符合参保条件的城镇居民，政府补助的资金和个人缴纳的医疗保险费，由参保个人承担；户籍关系迁入本市满五年以后，政府补助的资金按本办法的规定执行。

　　第八条　持有《厦门市最低生活保障金领取证》并领取城镇居民最低生活保障金的参保居民，个人免缴医疗保险费，免缴的部分由市、区两级财政分别承担50%。

　　持有《中华人民共和国残疾人证》，经合法鉴定机构鉴定完全丧失劳动能力或大部分丧失劳动能力的参保居民，个人免缴医疗保险费，免缴的部分由残疾人就业保障基金全额承担。

　　第九条　城镇居民医疗保险年度为每年的7月1日至次年的6月30日，城镇居民医疗保险申报缴费期为每年4月1日至5月30日。城镇居民在申报缴费期内按规定办理了参保或续保登记手续，并向地方税务机关缴纳下一年度医疗保险费的，方可从当年的7月起享受城镇居民医疗保险待遇。

　　城镇居民未在规定的申报缴费期内参保或续保的，只能于下一年度城镇居民医疗保险申报缴费期内办理参保或续保缴费手续。缴费中断期间发生的医疗费用，城镇居民医疗保险基金不予支付。

　　第十条　城镇居民参保后，由社会保险经办机构为其制发社会保障卡，作为城镇参保居民就医、结算医疗费用的专用凭证。

　　参保居民患病时，应持本人的社会保障卡到城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构就医。

　　第十一条　城镇居民医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及支付范围等，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

　　第十二条　在一个医保年度内，参保居民在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列办法支付，其余部分由城镇居民医疗保险基金支付，年度内的门诊医疗费用累计计算：

　　（一）医疗费用在5000元以下的部分，全部由参保个人承担；

　　（二）医疗费用在5000元以上，不满10000元的部分，参保个人承担50%；

　　（三）医疗费用在10000元以上的部分，参保个人承担30%。

　　第十三条　参保居民住院所发生的符合规定的医疗费用，先由个人用现金支付城镇居民医疗保险基金的起付标准：首次住院，三级、二级和一级定点医疗机构分别为上年度全市职工平均工资的5%、3%和1%；二次及二次以上住院的，起付标准在首次住院的基础上降低一个百分点，但不得低于上年度全市职工平均工资的1%。起付标准以上的医疗费用参保个人按下列办法支付，其余部分由城镇居民医疗保险基金支付，年度内多次住院的医疗费用累计计算：

　　（一）起付标准以上10000元以下的医疗费用，在三级、二级和一级医疗机构就医的，参保个人分别承担45%、35%和25%；

　　（二）10000元至20000元的医疗费用，在三级、二级和一级医疗机构就医的，参保个人分别承担40%、30%和20%；

　　（三）20000元以上的医疗费用，在三级、二级和一级医疗机构就医的，参保个人分别承担35%、25%和15%。

　　第十四条　参保居民符合规定办理家庭病床的，经市社保中心审核批准后，其发生的家庭病床医疗费用，先由个人用现金支付城镇居民社会医疗保险基金的起付标准：三级、二级、一级定点医疗机构分别为上年度全市职工平均工资的3%、2%、1%。起付标准以上的家庭病床医疗费用参保个人按下列规定支付，其余由城镇居民医疗保险基金支付：

　　（一）在三级定点医疗机构办理的，参保个人承担35%；

　　（二）在二级定点医疗机构办理的，参保个人承担25%；

　　（三）在一级定点医疗机构办理的，参保个人承担15%。

　　第十五条　在一个医疗保险年度内，每一参保居民由城镇居民医疗保险基金支付医疗费用的最高限额，与本市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付医疗费用的最高限额一致；超过最高支付限额以上的医疗费用，由市劳动保障行政部门会同财政部门另行制订补充医疗保险办法解决。

　　第十六条　在一个医疗保险年度内参保居民未发生医疗费用的，可在下一医保年度到规定的定点医疗机构免费体检一次，具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。

　　第十七条　参保居民发生的医疗费用，由其他险种、商业保险公司、第三方责任人等支付的，城镇居民医疗保险基金不再予以支付。

　　第十八条　市劳动保障行政部门会同市财政部门，可根据社会经济发展及城镇居民医疗保险基金的运行情况，对城镇居民医疗保险费缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

　　第十九条　参保居民因病情需要转外地住院治疗或长期居住异地就医的，应按城镇职工基本医疗保险的有关规定办理转外住院或异地就医报备手续；不按规定办理的，城镇居民医疗保险基金不予支付。

　　参保居民转外地住院发生符合规定的医疗费用，先由个人负担10%后，再按本办法第十三条的规定支付。

　　参保居民在境外发生的医疗费用，城镇居民医疗保险基金不予支付。

　　第二十条　参保居民在一个医疗保险年度内发生的医疗费用必须在下一医疗保险年度开始后的三个月内（即9月30日前）结算完毕。除不可抗力因素外，超过办理时间的，城镇居民医疗保险基金不予支付。

　　第二十一条　参保居民在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，凭本人的社会保障卡与定点医疗机构结算，个人自付的部分由个人用现金直接支付给定点医疗机构。

　　第二十二条　定点医疗机构应按照城镇职工基本医疗保险的有关规定为参保居民提供医疗服务。

　　定点医疗机构应坚持因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费，并将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录，提供医疗费用清单，接受参保居民及有关部门的检查和监督。

　　定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知患者或其亲属。

　　第二十三条　城镇居民医疗保险基金实行财政专户、专款专用、收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占、挪用。市财政根据城镇居民医疗保险基金支付情况核给相当于2个月的支付周转金。

　　城镇居民医疗保险基金当年不足支付的部分，由市财政统筹解决。

　　第二十四条　城镇居民医疗保险执行中各相关方发生争议时，由争议方协商解决，协商不成的，可提请市劳动保障行政部门处理。

　　第二十五条　市、区社会保险经办机构经办城镇居民医疗保险业务所需经费，列入财政预算，由财政拨付。

　　第二十六条　本办法自二〇〇七年一月一日起实施。