安徽金寨“试水”城镇居民合作医疗遭遇制度尴尬

　　2006年11月1日起，安徽省金寨县在全国率先探索实施城镇居民合作医疗，填补城镇居民医疗保障空白，目前全县城镇居民自愿参合率已经超过90%。但是记者在采访中了解到，由于目前缺乏相关的政策法规，合作医疗还存在着经办机构既当“裁判员”又当“运动员”、医疗机构监管难等问题。

　　城镇合作医疗让城镇居民也看得起病

　　图为安徽金寨城镇居民在合作医疗管理中心报销费用。本报记者 杨玉华 摄

　　金寨县位于安徽大别山区，是国家扶贫开发重点县。早在2004年，这个县就启动了新型农村合作医疗，全县共有48万农民参加。至此，“农民看病有合作医疗，城镇职工医疗有保险”的覆盖城乡大部分人口的县级医疗保障网络初步建立。但是，对于那些既不是农民也不在单位就业的人群，特别是一些下岗职工，他们的医疗保障该怎么办？

　　金寨县的一项调查表明，全县65万人口，除在职职工(主要指国家机关单位在职职工和离退休人员)和农民外，还有近九万多名城镇居民游离于医疗保障之外，没有参加过任何医疗保险，其中包括一万多名下岗职工。“这部分人群虽然占全县总人口的比例不高，但多是处于社会边缘的无业居民特别是高龄无业居民下岗职工、大集体职工等新生弱势群体，其中一些双下岗职工家庭，仅靠社会低保维持生计，生活较为贫困，一旦遇到疾病便不堪重负。”负责实施城镇居民合作医疗的金寨县新型农村合作医疗管理中心主任安朝玉说：“这部分人的医疗保障不解决，就很难谈得上社会的稳定和谐。”

　　为此，金寨县委、县政府在前期调研的基础上大胆创新，于2006年11月起在全国率先尝试推行实施以大病统筹为主的城镇居民合作医疗制度。以城镇居民家庭为单位，按照政府组织、个人自愿的原则，除已参加职工医疗保险的人员外，其他城镇居民均可自愿参加，主要解决大病费用，同时兼顾慢性病补偿。金寨县财政局局长孙学龙说：“新型农村合作医疗让农民看得起病，城镇居民合作医疗就是让那些无法参加职工医疗保险的城镇居民也能看得起病。”

　　个人筹资和政府投入相结合 居民参合率超过九成

　　城镇居民合作医疗资金来源采取个人筹资和政府投入相结合的方式，2006年城镇居民每年缴纳30元钱，政府财政同时补助20元钱，合计每人每年50元。一旦参合居民生病住院，其间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等，均可以享受20%至60%的补偿。住院医药费用起付线为300元，每人每年最高补偿额为1.8万元。除了大病统筹外，为扩大受益面，提高制度吸引力，该县还将高血压、心脏病、糖尿病等11种慢性病也纳入补偿范围。对参合年度内发生慢性病的，如果治疗费用不足500元，给予100元的定额补偿；超过500元的部分，按25%的比例进行补偿，最高补偿限额不超过5000元。

　　目前金寨县已经有城镇居民31720户、80135人参加了城镇居民合作医疗，城镇居民参合率达91%。今后金寨县还将根据运行情况，逐步将门诊费用纳入报销范围，最大限度地让城镇参加合作医疗的居民受益。

　　采访中，许多参加合作医疗的城镇居民说，合作医疗解决了他们的后顾之忧，缓解了他们看病就医的经济压力，让他们切切实实感受到了党和政府的温暖。家住响洪甸镇街道的孙德英老人，今年53岁，因为年事渐高而且家境困难，缺乏医疗保障一直是她的“心病”。2006年10月听说政府要搞城镇居民合作医疗，她立即响应，主动去街道办理了相关手续。不久前，她因脑出血住院，获得了一千多元的医疗补偿，大大减轻了她的就医负担。

　　法规缺位、定位不清 城镇合作医疗遭遇制度尴尬

　　记者在采访中也了解到，由于相关制度法规的不完善，这项新探索在推行中也遇到了一些困难。

　　一是由于合作医疗法规缺位，目前对医疗机构监管无据可依，这成为合作医疗工作推行的难点。一些基层经办人员说，有时明知医疗机构收费、处方有问题，也难以处罚。“因为没有处罚依据，也难以执行。如果这个问题不解决，合作医疗就不能持续、健康、协调发展。”

　　二是经办机构既当“运动员”又当“裁判员”，处于两难境地。县级合作医疗管理机构的职责是替政府和群众管好“救命钱”，让基金发挥最大的效益，而不是纯粹的出纳，这就涉及对医疗机构的监管问题，如合理收费、控制大处方、合理检查、合理治疗、医疗费用增长等问题，如果不加以监管，群众就难以真正得到实惠。但目前县级经办机构隶属于卫生系统，管理起来非常困难。

　　三是资金规模小，保障困难。据了解，目前金寨县城镇合作医疗的资金来源由城镇居民个人缴纳、县级财政配套组成。作为国家重点贫困地区，全县财力捉襟见肘，配套资金只是靠县级财政多方挤来的，没有固定来源。而且整体资金规模小，风险大，补偿水平相对而言比较低，还只是一种高覆盖低水平的医疗保障，急须相关政策资金支持。

　　此外，目前的个人筹资主要靠乡村、街道干部上门收缴，难度大，成本高。

　　安朝玉等基层干部呼吁，国家应尽快出台相关法规政策，明确合作医疗机构的地位和职责，确定医疗机构的监管主体和统一的监管模式，从而确保管好用好百姓的“救命钱”。他们建议，在省一级经办机构目前仍隶属省卫生厅管理不变，县级的经办机构应当脱离卫生行政主管部门，给经办机构创造一个良好的管理环境。同时，鉴于目前医疗保障已全面覆盖，可以对医疗保障管理部门进行资源整合，在一个地方建立一套管理机构，实行资源合理配置。

　　此外，在开展新型农村合作医疗试点地区，把城镇居民合作医疗与新型农村合作医疗并轨运行，实行同等国民待遇。形成稳定的配套资金保障体制，通过立法的形式，将各级配套补助资金固定下来，采取分类指导的资金配套办法，在个人筹资水平较低的情况下，中央、省级可对贫困地区增加配套资金。（杨玉华）

(责任编辑：王伟)